Caso clínico 1: Quem vê cara, não vê pulmão

Não é possível aprender o raciocínio clínico apenas com teoria. Atender pacientes e discutir casos são as maneiras práticas de aprender a pensar como médico. Por isso, uma das propostas deste blog é trazer todos os meses uma discussão de caso clínico, da nossa experiência ou da literatura.

caso clínico 1 - raciocínio clínico

Para que as discussões de casos sejam melhor aproveitadas, uma das dicas que se costuma dar é a de pensar em voz alta. Isso significa aprendermos a refletir e expressar como estamos pensando.

O primeiro caso clínico que trazemos foi traduzido e adaptado a partir de um relato publicado no Cleveland Clinic Journal of Medicine. Leia abaixo e vá pensando em voz alta enquanto lê! Depois do caso, seguem os nossos comentários.

Caso Clínico 1

Uma senhora de 75 anos dá entrada no pronto-socorro, acompanhada do filho, com queixas de dispneia e tosse não produtiva. A dispneia é mais importante aos esforços e aumentou progressivamente nos últimos 2 meses.

Ela nega dor torácica, febre ou calafrios. Há 3 semanas ela procurou atendimento médico ambulatorial pelas mesmas queixas e foi tratada com azitromicina por 3 dias, sem melhora. Ela é diabética e hipertensa há 20 anos e tem obesidade grau 3. Também tem artrite reumatoide. Nunca fumou. O filho comenta que percebeu perda de peso e diminuição da ingesta alimentar nas últimas semanas.

Ao exame físico, está tossindo e aparenta estar mal. A temperatura axilar é de 37,7°C, FC: 105 bpm, PA: 140/70 mmHg, FR: 24 rpm e saturação O2 89% em ar ambiente. Não é possível avaliar pressão venosa jugular devido obesidade. Há estertores em ambos campos pulmonares. Ausculta cardíaca sem alterações. Não há edema de extremidades. As mãos e pés estão quentes e há presença de deformidades articulares.

Ela faz uso de lisinopril, atenolol, glipizida e metformina. O filho acha que ela usa outras medicações, mas não tem certeza.

Ela nunca foi atendida neste serviço, de maneira que não há nenhum histórico médico disponível e ela também não trouxe nenhum outro exame ou receitas.

Alguns exames são coletados:

exames - caso clínico 1 - raciocínio clínico

A radiografia de tórax é vista pelo residente da radiologia, e sua impressão inicial é a de congestão vascular pulmonar.

A paciente é internada e recebe furosemida endovenosa. O residente que a admitiu passa o plantão com o seguinte diagnóstico:

Idosa, hipertensa, diabética, com insuficiência cardíaca (IC) descompensada, admitida para tratamento de exacerbação da IC.

Após 2 dias, a dispneia e a tosse não melhoraram.

No 3° dia, a nova residente que assumiu o caso revê a radiografia e observa a presença de opacidades mal definidas, disseminadas em ambos os pulmões. Ele falou com o médico chefe sobre sua suspeita de que houvesse um padrão intersticial sugestivo de uma doença pulmonar primária. O médico chefe ignorou sua preocupação e comentou que IC descompensada era um diagnóstico válido. A residente não voltou mais a tocar no assunto.

Na noite do 4° dia, a paciente piora e tem queda da saturação de O2. É iniciado tratamento com corticoide endovenoso, broncodilatadores e antibiótico de largo espectro.

No dia seguinte, o filho traz exames e medicações que ele localizou na casa da mãe e a equipe descobre que ela vinha usando infliximab para artrite reumatoide nos últimos 4 meses.

Nesse mesmo dia, chega o resultado de um ecocardiograma (realizado no segundo dia da internação) que mostra fração de ejeção normal sem evidência de pressões de enchimento elevadas.

A paciente é então submetida a uma TC de tórax, que revela um padrão reticular com inumeráveis nódulos pulmonares pequenos (1 a 2 mm) e disseminados. O diagnóstico diferencial é então ampliado para pneumonite por hipersensibilidade, linfoma, infecção fúngica e tuberculose miliar.

É iniciado esquema quádruplo para tratamento da TB, que é confirmada após resultado positivo para BAAR no escarro. A paciente evolui com insuficiência respiratória. É admitida na UTI mas continua piorando e evolui a óbito após 14 dias. A necropsia confirma: tuberculose miliar.

 

Nossos comentários

Claramente, este caso clínico ilustra não só um erro diagnóstico, mas também um diagnóstico difícil. O que podemos aprender com esse caso? Que erros ocorreram e quais poderiam sido evitados? Como pensar diante de um caso mais complexo, envolvendo, por exemplo, múltiplas comorbidades?

 

Comecemos do começo: a coleta de dados – história e exame físico.

 

Depois de fazer isso bem feito, o segundo passo seria organizar os dados mais relevantes usando palavras-chave e assim construir um bom resumo do caso.

Neste caso, um bom resumo do caso poderia ser o seguinte:

resumo - caso clínico 1 - raciocínio clínico

Se quiséssemos um resumo mais completo, também poderíamos acrescentar dados do exame físico: subfebril (37,7°C), taquicardia, taquipneia, hipóxia e estertores pulmonares bilaterais.

O filho mencionou, ainda, diminuição do apetite e perda de peso.

Agora, de posse de um bom resumo, passamos à geração de hipóteses.

 

Quais hipóteses esse resumo do problema poderia suscitar?

Insuficiência cardíaca? Doença pulmonar primária?

Comecemos com a dispneia, que pode ser causada por 3 grandes grupos de doenças:

Causas de dispneia - caso clínico 1- raciocínio clínico
Causas de dispneia

Podemos excluir anemia (pois a hemoglobina estava quase normal) e também ficam menos prováveis quaisquer processos de evolução mais aguda (como pneumonia ou IAM), uma vez que trata-se de um quadro progressivo subagudo (cerca de 2 meses de história). Sendo assim, deveríamos focar em doenças com história mais arrastada (alguns meses): por exemplo, doenças agudas que complicaram ou cronificaram, ou doenças crônicas numa fase inicial.

A hipótese de insuficiência cardíaca (IC) surge facilmente, dada a presença de hipertensão, diabetes e obesidade, todos fatores de risco para doença cardíaca – ou seja, reconhecemos aqui um padrão frequentemente visto nessa condição.

Mas será que a IC, por ser a hipótese mais facilmente lembrada, é mesmo a hipótese mais provável neste caso?

Quando trabalhamos um caso, temos sempre que considerar todos os dados, dando atenção especial aos dados discordantes ou que diminuem a probabilidade de um diagnóstico. São os dados que “não batem” e que nos deixam com a “pulga atrás da orelha”.

Neste caso, temos pelo menos 3 dados iniciais que “não batem” com a hipótese de IC: a ausência de edema periférico, a queda da oximetria e a temperatura subfebril (37,7°C).

Mas tem mais coisa que “não bate”: também não há informações sobre dispneia paroxística noturna nem ortopneia, que seriam esperadas nessa doença. Infelizmente, não foi possível avaliar se havia estase jugular devido à obesidade. Há, ainda, o relato de perda de peso (na IC descompensada, o paciente tende a ganhar peso, pelo edema). Finalmente, o ecocardiograma sem aumento de pressão das câmaras cardíacas fala contra IC.

Assim, podemos considerar que a hipótese de IC, embora fácil de lembrar à primeira vista (ou seja, muito “disponível” para nossa memória), não é tão provável assim, tendo em vista a presença de vários dados que discordam do padrão esperado (o script) dessa doença. Então, inevitável perguntar:

O que mais pode ser?

Restam-nos as doenças pulmonares como a próxima hipótese mais provável. As demais possibilidades do nosso esquema acima (os “outros” na figura) são menos comuns e algumas (como a anemia) já foram descartadas.

Há uma ampla variedade de doenças pulmonares que cursam com dispneia: DPOC, asma, câncer (primário ou metastático), doenças pulmonares intersticiais, TEP crônico…

dúvida - caso clínico 1 - raciocínio clínico

Provavelmente os mesmos exames seriam solicitados: os de sangue, radiografia, ecocardiograma. Mas o residente já poderia ter pensado mais rapidamente em pedir uma tomografia de tórax. Mais importante, esses exames seriam analisados sob outra ótica, pois seriam solicitados a partir de um raciocínio estruturado baseado em hipóteses e probabilidades.

Como nenhum exame é perfeito, temos que ter em mente que os exames complementares apenas aumentam ou diminuem a probabilidade de uma doença (a partir de uma dada probabilidade pré-teste). O BNP, por exemplo, quando positivo não confirma IC, só aumenta sua probabilidade. Se a probabilidade pré-teste de IC já for alta, um BNP positivo torna essa hipótese muito provável. No entanto, no nosso caso a probabilidade pré-teste de IC não era tão alta assim (tendo em vista os vários dados discordantes), então um BNP positivo faria a probabilidade de IC continuar baixa ou, no máximo, tornar-se moderada. Ou seja: mesmo com BNP positivo, IC continua sendo um diagnóstico duvidoso. (Nunca esquecer que existem várias causas de elevação do BNP, além da IC!)

A radiografia, por outro lado, teria sido interpretada com maior atenção a outras possibilidades diagnósticas, se a primeira equipe de médicos não estivesse tão “ancorada” (presa) à hipótese inicial de IC, e possivelmente a tomografia teria sido pedida mais cedo. O ecocardiograma teria recebido maior atenção e não seria só um exame a mais, pedido apenas para checar “quanto” de disfunção cardíaca ela tinha.

 

Então, o que inicialmente causou erro diagnóstico nesse caso?

  • A impressão inicial desviou toda a investigação posterior;
  • Isso foi causado por um ambiente de pronto-socorro (volume de atendimento, pressa, etc.) e por erros no processo do raciocínio;
  • O primeiro residente não reconheceu ou não deu importância aos dados discordantes da sua hipótese inicial (IC), dando atenção apenas aos dados que falavam a favor dessa hipótese. Ou seja, ele foi vítima do viés de confirmação.

 

E o que perpetuou o erro?

1copy

O primeiro residente passou o caso para os próximos médicos já rotulando a paciente como IC descompensada. Isso causa o chamado “efeito moldura”, ou seja, todos vêem o caso a partir desse rótulo inicial, bloqueando a busca de outras possibilidades diagnósticas.

O que fazer para prevenir isso? Nos plantões, evite passar casos com o diagnóstico já fechado! Diga ao colega que trata-se de uma idosa em investigação de dispneia progressiva e tosse, e que ainda não foi possível confirmar IC.


2

O primeiro laudo da radiografia de tórax não foi correto.

O que fazer para prevenir isso? Lembre-se sempre que laudos errados ou incompletos são frequentes, então não acredite cegamente no laudo. Além disso, cuidado para não causar o efeito moldura no radiologista! Se você pedir um exame para confirmar IC, é nisso que o radiologista vai pensar. Sugira várias hipóteses no pedido do exame, e se necessário pergunte ao radiologista se outras doenças podem causar o padrão que ele viu na imagem.


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O resultado do ecocardiograma demorou para chegar às mãos do médico (um erro do sistema).

O que fazer para prevenir isso? Se um exame é importante, não fique esperando passivamente pelo resultado. Vá atrás do exame, seja proativo!


4

No meio do caminho, outra residente percebeu o padrão intersticial e questionou o diagnóstico de IC, mas o médico chefe recusou-se a pensar em outras possibilidades e considerou firmado o diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca. Depois disso, a residente acomodou-se com o diagnóstico de IC, tendo em vista a autoridade do chefe. Esse é um viés cognitivo, chamado “viés de autoridade” ou “obediência cega”.

O que fazer para prevenir isso? Não ignore sua intuição! Se viu algo destoante, vá em frente e investigue.


 

Conclusões

Como já dissemos no artigo sobre erros diagnósticos, erros são frequentes, e muitas vezes têm múltiplas causas, como demonstrado neste artigo. Entre os sintomas mais associados a erros diagnósticos, lembre-se que constam dispneia e tosse. Além disso, já falamos dos locais mais comuns de ocorrência de erros – e o pronto-socorro é um deles.

Procure fazer sempre uma lista de diagnósticos diferenciais para os quais o diagnóstico não é tão óbvio à primeira vista. Uma boa estratégia para gerar diagnóstico diferencial foi a que usamos neste caso: um esquema. Ao dividirmos as causas de dispneia em cardíacas, pulmonares e outras, fizemos um esquema que pode ser facilmente lembrado. Procure ir criando ou pesquisando (em livros ou artigos) esquemas para diagnóstico diferencial a partir dos sintomas. Isso agiliza o raciocínio.

Por fim, resta-nos imaginar: por que essa senhora teria apresentado tuberculose miliar? Possivelmente essa complicação foi relacionada ao uso do infliximab para sua artrite reumatoide. Infelizmente, nem a paciente nem o filho lembravam do nome da medicação para contar ao médico na entrada no hospital. É possível que algum médico tivesse lembrado dessa possibilidade se soubesse que a paciente estava em uso de infliximab.

Portanto, neste caso clínico vimos uma sucessão de pequenos erros, relacionados tanto à paciente (que não soube relatar o uso de infliximab) quanto ao sistema (atraso ou erro nos laudos de exames) e, sem dúvida, também ao processo cognitivo dos médicos que a atenderam (em que vários vieses ocorreram, como já vimos). Conhecer todos esses possíveis erros é o primeiro passo para tentar reduzir o risco de que voltem a ocorrer. Por isso, continue acompanhando nosso blog! Todos os meses vamos trazer um caso clínico como este para discussão e aprendizado.

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PARA SABER MAIS:

Mull N, Reilly JB, Myers JS. An elderly woman with ‘heart failure’: cognitive biases and diagnostic error. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2015;82:745-53.

Croskerry P. From mindless to mindful practice – cognitive bias and medical decision making. New England Journal of Medicine. 2013;368:2445-8.

Moyer MT, Groh B. Disseminated tuberculosis after treatment with infliximab. Hospital Physician. 2006;47-51.


 

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  • Augusto

    Excelente caso. Se não houvesse a dica no título, IC seria a principal hipótese da maioria, realmente é o mais “rotineiro” e disponível. Muito bom ter um exemplo de caso para nos atentar aos diagnósticos menos comuns. Mestre Fabrizio!

    • Fabrizio Prado

      Beleza meu caro, é isso mesmo, se olhamos só uma parte dos dados ficamos só com uma impressão que pode ser a errada e não realizamos uma investigação adequada. Abração!

  • Pedro Casagrandi

    Excelente doutor!! Sem dúvidas IC é o primeiro diagnóstico que vem em mente. Muito bom conseguir analisar os possíveis erros apresentados neste caso.

    • Pois é, Pedro, insuficiência cardíaca é o diagnóstico mais “disponível” (o que lembramos mais fácil) – mas temos que tomar cuidado, pois nem sempre a hipótese mais fácil de lembrar é a mais provável! Creio que esta seja uma mensagem importante deste caso: tomar cuidado com o chamado “viés de disponibilidade”. Vamos falar muito dele nos próximos posts, fique ligado! Abraço

  • Vinicius Delfino

    Bom dia. Parabéns a vocês, Pedro, Leandro e Fabrizio pelo blog. Fabrizio, ótimo exemplo de raciocínio clínico! Que bom começo! Como coincidências sempre existem, dentro da literatura recomendada, gostaria de sugerir para aqueles que ainda não leram, o Editorial de Ely&Graber da American Family Physician de setembro de 2016 (gratuitamente disponível em — http://www.aafp.org/afp/2016/0915/p426.pdf) que apresenta na tabela 1 um checklist para ajudar a prevenir erros diagnósticos e que se aplica completamente ao caso apresentado – e a coincidência mencionada é na mesma tabela há um checklist para dispneia, numa adaptação de uma publicação do Diagnosis..). Forte abraço a vocês, keep going, Vinicius

    • Obrigado pelos elogios e pelo incentivo, Dr. Vinicius! E obrigado pela indicação do artigo. Realmente muito bom, vamos incorporar ao material que estamos estudando aqui. Continue acompanhando nosso blog. Um abração

    • O Dr. Mark Graber, um dos autores desse editorial, é um dos maiores estudiosos do raciocínio clínico, e fundador da Society to Improve Diagnosis in Medicine (SIDM). Ainda vamos falar muito dele por aqui!

    • Fabrizio Prado

      Olá Dr. Vinícius, obrigado por acompanhar e comentar. Realmente existem check-lists para melhorar o processo diagnóstico e se soubermos incorporar pelo menos o famoso “o que mais pode ser?” já evitaremos muitos vieses e erros cognitivos. Agora quero ver você mandar um caso bacana para o Blog, aguardamos sua contribuição. Um grande abraço!

  • Vinicius Delfino
  • Vinicius Delfino

    Se clicar em editar, o endereço aparece, ok.

  • Vinicius Delfino

    Bela informação, Leandro. Não tinha conhecimento disto; só gosto do artigo. Valeu! Obrigado, Fabrizio. Excelente raciocínio clínico para o caso. Abs, Vinicius

  • Lorena Calixto

    Boa noite! Gostei muito do blog e do caso. Certamente contribuirão muito na minha formação! Gostaria de saber se a hipótese de comprometimento pulmonar pela artrite reumatoide seria uma hipótese plausível. Seria?

    • Olá Lorena, que bom que você gostou! De fato, fibrose pulmonar pela artrite reumatoide (o chamado “pulmão reumatoide”) também seria uma hipótese pertinente para explicar a dispneia progressiva desta paciente. Essa hipótese estaria dentro de um dos 3 grandes grupos de doenças causadoras de dispneia (o das doenças pulmonares), como você viu acima. O que fala contra o pulmão reumatoide neste caso é o padrão de acometimento pulmonar na tomografia, um pouco diferente do que seria esperado nessa doença. Continue acompanhando! Abraço

      • Lorena Calixto

        Muito obrigada! Pode deixar que já está entre as minhas páginas favoritas. Boa semana!