Caso clínico 11: De coração partido

Tempo de leitura: 11 minutos

Este caso clínico foi enviado pela nossa nova colaboradora, Isabella Patruceli.

Caso clínico

Caso clínico 11: De coração partido - Raciocínio Clínico

Sentindo muito mal-estar, sudorese profusa e tontura, Dona Laurinda, uma senhora de 61 anos, viúva, pós-menopausa e aposentada, é trazida às pressas ao pronto-socorro.

Ela logo informa ser hipertensa e diabética, em tratamento. Também conta que estava muito bem ultimamente, sem dispneia, dor torácica ou outros sintomas. Negava qualquer vício e não praticava exercício físico.

O início do quadro foi súbito. Logo após um desentendimento familiar, sentiu palpitações no coração, uma dor retroesternal em aperto e dispneia aos pequenos esforços. A dor não tinha fatores de melhora ou piora e não tinha irradiação.

Ao exame físico, dona Laurinda estava bem, orientada e consciente. Os sinais vitais de entrada eram: frequência cardíaca 107bpm, frequência respiratória 20irpm e pressão arterial 130/70mmHg. A saturação de oxigênio era de 95% em ar ambiente e a ausculta respiratória estava normal. À ausculta cardíaca, notava-se ritmo cardíaco irregular, taquicárdico, com bulhas normofonéticas em 2 tempos e sem sopros.

O eletro de entrada mostrou supradesnivelamento do segmento ST e a troponina estava aumentada (8,22ng/mL; normal <1,2). O raio-X de tórax evidenciava discreta cardiomegalia e pequeno infiltrado em bases pulmonares.

Devido à suspeita de um infarto agudo do miocárdio (IAM), foi realizada angiografia cardíaca de urgência.

Ao exame, constatou-se volume diastólico final aumentado em ventrículo esquerdo e hipocinesia difusa grave. Também observou-se balonamento do segmento cardíaco médio-apical durante a sístole. Não havia nenhuma obstrução em coronárias.

Um novo eletrocardiograma (ECG), mais tarde, mostrou ondas T invertidas em paredes lateral e inferior.

A paciente foi encaminhada para a Unidade de Terapia Intensiva, em uso de aspirina, clopidrogrel e enalapril.  Evoluiu bem, sem precordialgia ou evidências de congestão pulmonar ou sistêmica.

Como assim? IAM sem obstrução coronariana?…

A jovem plantonista, recém-formada em Medicina e muito astuta, lembrou-se de ter discutido um artigo sobre um caso muito parecido, durante seu internato médico. Ela resolveu investigar melhor.

Conversou bastante com dona Laurinda e descobriu que aquele “desentendimento familiar” tinha sido mais importante do que parecia de início.

Na verdade”, disse a paciente, envergonhada, “tenho um filho viciado em crack, que há tempos está se acabando nas drogas. Estou lutando para que ele aceite ser internado para tratamento.”

No entanto, toda vez que ela tocava no assunto, o filho ficava muito agressivo e ameaçava a mãe e a irmã. Isso deixava Dona Laurinda muito nervosa e triste, e esse último episódio tinha sido especialmente ruim.

No terceiro dia de internação, um ecocardiograma mostrou disfunção sistólica importante, com fração de ejeção de 23% (normal: 53-77%) e persistência da hipocinesia apical no ventrículo esquerdo.

Ao ver essa evolução, junto com as coronárias normais à angiografia, a jovem médica plantonista bateu o martelo. O diagnóstico batia com aquele caso que ela tinha estudado no internato.

Era uma síndrome de Takotsubo.

A paciente continuou monitorizada, já que podia haver complicações sérias e potencialmente fatais.

No sexto dia de internação, um novo ecocardiograma mostrou melhora substancial da função sistólica, com fração de ejeção de 58% e normalização dos demais índices, associados a uma melhora clínica importante.

Dona Laurinda recebeu alta hospitalar ao final desse mesmo dia.

Conhecendo a síndrome de Takotsubo

Chegamos a um desfecho um tanto quanto inusitado. Uma paciente idosa, com múltiplos fatores de risco cardiovascular, com quadro sugestivo de IAM e disfunção cardíaca grave, acabou tendo uma evolução muito boa e teve alta sem muito esforço. 

A síndrome de Takotsubo é uma doença rara. Foi descrita pela primeira vez em 1990 por Sato, quando algumas pessoas passaram a ter cardiomiopatia após um evento estressante, na ausência de doença coronariana.

Atualmente, vem sendo descrita em todo o mundo, com diferentes nomes. Dentre os mais curiosos, encontra-se a “síndrome do coração partido”. No entanto, o nome mais aceito é mesmo síndrome de Takotsubo, que faz referência a um vaso-armadilha utilizado por pescadores no Japão para captura de polvos.

Essa armadilha tem um formato semelhante ao balonamento no ápice do ventrículo esquerdo que esses pacientes apresentam. (Veja vídeo e imagens abaixo.)

Angiografia mostrando disfunção sistólica e balonamento apical do ventrículo esquerdo em paciente com a síndrome de Takotsubo.
Uma imagem estática, capturada do vídeo acima, mostrando balonamento apical do ventrículo esquerdo.

No Brasil, o primeiro caso descrito data meados de 2005, no hospital Albert Einstein, em um homem de 64 anos.

A síndrome de Takotsubo é mais frequente em japoneses, no sexo feminino e na pós-menopausa (90% dos casos).

Coração partido

Geralmente (mas nem sempre) a síndrome de Takotsubo é precedida por eventos estressantes ou gatilhos, tais como:

Gatilhos emocionais:

  • Tristeza 
  • Excessiva alegria
  • Morte de um familiar
  • Estresse
  • Depressão
  • Ansiedade

Gatilhos físicos:

  • Epilepsia
  • Eletroconvulsoterapia
  • Cirurgias prévias
  • Doenças agudas
  • Insuficiência respiratória
  • Distúrbio do SNC
  • Traumatismo craniano
  • Doença pulmonar brônquica
  • Diabetes mellitus
  • Hipertireoidismo
  • Feocromocitoma

No entanto, a literatura traz relatos de casos com vários outros gatilhos, alguns bem curiosos.

Dentre eles, está o relato de uma paciente com 38 anos, que desenvolveu Takotsubo após uma aula de zumba!

Também houve um caso da síndrome na indução anestésica, em uma paciente de 59 anos, previamente estável na avaliação pré-operatória.

E podemos citar, ainda, o caso de um paciente idoso, que fazia uso de altas doses de triptano para enxaqueca, e que não possuía outros fatores de risco para cardiomiopatia.

Quais as causas?

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A fisiopatologia da síndrome do coração partido inclui fatores neuroendócrinos, hormonais, neuropsicológicos e vasculares, mas ainda é parcialmente desconhecida.

A teoria mais aceita é que o excesso de catecolaminas, decorrente de estresse intenso, desencadeia isquemia miocárdica, por constrição microvascular severa e prolongada.

 Outra importante teoria são as causas neuropsicológicas, já que a microcirculação coronariana é inervada por neurônios com origem no tronco encefálico, que medeiam a vasoconstrição.

Como diagnosticar?

Na apresentação aguda, a maioria dos casos acompanha-se de dor torácica aguda, dispneia e sudorese.

O ECG geralmente está alterado. De acordo com alguns estudos, o ECG costuma mostrar ritmo sinusal e uma freqüência cardíaca maior do que nos pacientes com IAM. Além disso, apenas 8% dos pacientes com Síndrome de Takotsubo apresentam depressão do segmento de ST.

O ecocardiograma costuma mostrar disfunção e balonamento do ápice do ventrículo esquerdo.

“Takotsubo” é o nome em japonês de uma armadilha usada para capturar polvos.

Também há aumento de biomarcadores cardíacos (troponina) e aumento de catecolaminas.

Em resumo: o quadro clínico inicial pode ser indistinguível de um IAM!

Os primeiros critérios diagnósticos da síndrome do coração partido foram estabelecidos pela Mayo Clinic em 2008.

No entanto, desde então, novas descobertas levaram à atualização desses critérios, pela Heart Failure Association from European Society of Cardiology (ESC) e pelo International Takotsubo Registry, em 2016.

Esses critérios diagnósticos estão apresentados no Quadro abaixo:

Critérios diagnósticos da síndrome de Takotsubo (ESC, 2016):

1) Achados ecocardiográficos agudos:

  • Disfunção transitória do ventrículo (hipocinesia, acinesia ou balonamento apical);
  • Frequentemente, mas nem sempre, precedidos de um evento estressor (gatilho) físico ou emocional;

2) Extensão do acometimento ventricular:

  • As anormalidades do movimento da parede têm extensão maior que a causada pelo acometimento de um único vaso epicárdico;

3) Ausência de: miocardite infecciosa, ruptura aguda de placa, dissecção coronária, cardiomiopatia hipertrófica e outras condições patológicas que expliquem a disfunção temporária do ventrículo;

4) Anormalidades eletrocardiográficas agudas:

  • Elevação ou depressão do segmento ST;
  • Inversão da onda T;
  • Prolongamento do QTc;

5) Elevação significativa de BNP (ou NT-pró-BNP);

6) Elevação pequena a moderada de troponina, menor que a esperada para a extensão da disfunção ventricular;

7) Recuperação da função sistólica em 3-6 meses.

Observações:

  • Doença arterial coronariana não exclui a síndrome de Takotsubo;
  • Mulheres na pós-menopausa são as mais afetadas.

A Síndrome de Takotsubo é benigna?

Dentre as complicações da síndrome, destacam-se: insuficiência cardíaca aguda, envolvimento do ventrículo direito, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo e regurgitação mitral.

O choque cardiogênico e as arritmias ventriculares não são incomuns, e estão entre as complicações mais importantes.

Pelo risco de morte devido às complicações, a European Heart Failure Association recomenda que todos os pacientes portadores de Takotsubo sejam admitidos em uma unidade coronariana com monitorização eletrocardiográfica de 24h, até ser concluída a estratificação de risco.

Esta estratificação é baseada na identificação de fatores como: idade maior que 75 anos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 35% na admissão hospitalar, hipotensão, síncope, arritmias ventriculares, presença de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, presença de regurgitação mitral, trombose apical ou ruptura da parede do ventrículo esquerdo.

Como tratar?

Até o momento, não há ensaios clínicos randomizados avaliando o tratamento da síndrome de Takotsubo. Portanto, o manejo consiste no suporte hemodinâmico e controle das complicações, principalmente o choque cardiogênico. Se presente, deve-se evitar o uso de estimuladores beta-adrenérgicos, que podem piorar o quadro.

O prognóstico da doença é bom na maioria dos casos, com recuperação morfofuncional do miocárdio dentro de 18 dias (em média).

A mortalidade é de até 8% dos casos.

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Surpresa!

Agora, conhecendo mais sobre a síndrome de Takotsubo, você não vai mais ser pego de surpresa e ficar de coração partido no plantão.

Ao contrário! Você vai seguir os passos daquela jovem médica astuta e lembrar desta miocardiopatia.

A síndrome do coração partido, ou de Takotsubo, deve ser diagnosticada precocemente para evitar tratamento inadequado e complicações potencialmente fatais.

Por isso, essa síndrome deve entrar no seu diagnóstico diferencial nos casos de dor torácica ou suspeita de síndrome coronariana aguda – especialmente se o paciente relatar um coração partido!

Por que eu quis escrever sobre essa doença?

Achei o nome interessante, associado com o polvo japonês e o coração partido. Sempre gostei de assuntos voltados para a Cardiologia, e a síndrome de Takotsubo me surpreendeu por seu quadro clínico, evolução e, principalmente, desfecho.

Com certeza, o seu mérito vai muito além do nome e do polvo. É uma doença cheia de detalhes e que pode muito bem passar despercebida.

Por isso, estudar e entender essa síndrome só acrescenta na minha formação enquanto estudante de Medicina e futura médica, exercitando o raciocínio clínico, que é algo fundamental para mim e para meus futuros pacientes.

Isabella Patruceli é aluna do 4o ano de Medicina, na Universidade Estadual de Londrina (UEL), e a mais nova colaboradora do blog Raciocínio Clínico.


PARA SABER MAIS:

Templin, Christian et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine, 2015.

Lyon, Alexander R et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, 2016.

Lemos, Alessandra ET et al. Síndrome do coração partido (síndrome de Takotsubo). Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2008.

ADVERTÊNCIA: Este é um caso fictício. Toda e qualquer semelhança com pessoas ou fatos reais não passa de mera coincidência. Todos os dados pessoais nos exames de imagem que ilustram este caso, que pudessem levar à identificação dos pacientes, foram deletados ou modificados para preservar sua identidade.


AGRADECIMENTOS: Agradecemos imensamente ao Dr. Ederlon Ferreira Nogueira, médico do serviço de Hemodinâmica do Hospital do Coração, em Londrina/PR, que nos cedeu gentilmente os vídeos e imagens da angiografia que ilustra este caso. Muito obrigado!


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