Resposta do Caso Clínico Interativo #03

Tempo de leitura: 12 minutos

Tivemos 51 respostas enviadas por leitores do blog para o nosso Caso Clínico Interativo #03, publicado na semana passada! As principais hipóteses diagnósticas enviadas pelos nossos leitores foram as seguintes:

Hipóteses dos leitores - Caso Clínico Interativo #03 - Raciocínio Clínico

Confira abaixo o diagnóstico final do Caso Clínico Interativo #03, e os comentários sobre o caso!

 


Resposta do Caso

No começo da internação, foram colhidas diversas sorologias (hepatite B e C, HIV, sífilis, herpes, mononucleose, citomegalovirose, toxoplasmose), que resultaram todas negativas.

Devido à hepatomegalia e à alteração de transaminases, foram solicitados outros exames hepáticos: bilirrubinas normais, gama-GT 315, TAP 86% com INR normal, KPTT 35,3 (normal até 33). A ultrassonografia mostrou colecistite acalculosa.

Devido à presença de febre e cefaléia progressiva, e ao aparecimento de um discreto estado de torpor, também optou-se por coletar líquor por punção lombar. O resultado foi: hemácias = 9, leucócitos = 52 (linfócitos 80%, neutrófilos 20%), glicose = 67 (normal), proteínas = 68 (normal até 45), cloreto = 125 (normal), bacterioscopia negativa. Após dois dias, a cultura do líquor resultou negativa. O diagnóstico foi meningite linfomonocitária.

O infectologista, refletindo sobre o caso, resolveu fazer uma pergunta ao paciente, que acabou se revelando importante:

Por que você estava passando permetrina no gado?

A resposta foi que ele estava fazendo isso porque seus animais estavam infestados de carrapatos.

Carrapato - Caso clínico interativo #03 - Raciocínio Clínico

O paciente foi tratado com hidratação e antibioticoterapia endovenosa com ceftriaxona e doxiciclina. Depois disso evoluiu afebril, com melhora significativa ao longo dos próximos dias (inclusive das lesões de pele). O hemograma, as transaminases e a função renal também melhoraram.

Foram colhidos exames adicionais, que mostraram: microalbuminúria = 326 (normal <30); desidrogenase lática 247 (normal), eletroforese de proteínas com albumina 2,82 (normal >3,5) e com aumento absoluto de alfa-1-globulinas e aumento relativo de alfa-2-globulinas. A B2-microglobulina era de 6.221 (normal até 2.286). A IgG total foi de 648 (baixa), IgA total = 133 (normal), IgM total 38,9 (baixa) e IgE total > 2000 (até 87). FAN e fator reumatoide foram negativos. Um hematologista afastou doença hematológica primária.

As novas sorologias que o infectologista solicitou, ainda durante a internação, foram negativas para leptospirose, para doença de Lyme e para rickettsioses.

Tendo em vista a melhora importante do paciente, optou-se pela alta, mantendo ainda o tratamento em esquema de hospital-dia até completar 14 dias de doxiciclina e 28 dias de ceftriaxona.

Ao final do tratamento, o paciente foi reavaliado no consultório do infectologista. Nessa ocasião, encontrava-se bem, sem qualquer queixa, já tendo, inclusive, retornado às suas atividades habituais.

Para confirmação da sua principal suspeita diagnóstica, o infectologista resolveu repetir a sorologia para rickettsioses, que desta vez resultou reagente (IgG positiva em título 1/64, com IgM não reagente).

 

Diagnósticos finais:

1) Rickettsiose: febre maculosa

2) Colecistite acalculosa e meningite linfomonocitária secundárias à rickettsiose 

 

Comentários

Inicialmente, o paciente chegou à consulta acreditando que o quadro de lesões de pele, fraqueza e úlceras orais era devido a algum tipo de intoxicação, tendo em vista que ele havia recentemente aplicado permetrina no seu rebanho bovino (sem o uso adequado de equipamentos de proteção individual).

O infectologista, no entanto, foi astuto o suficiente para não confiar demais nessa interpretação do paciente. Ao perguntar sobre o motivo do uso da permetrina, o médico descobriu sobre a infestação por carrapatos – e imediatamente suspeitou da febre maculosa. As lesões de pele, surgindo poucos dias depois do início do quadro sistêmico, e acometendo palmas das mãos, eram bastante características dessa doença.

Fácil?

Não!

Este caso pode ser considerado um verdadeiro desafio diagnóstico, pelas seguintes razões:

1Era um paciente idoso, tabagista e etilista, trabalhador rural e sem o hábito de consultar-se com frequência. Esse perfil de paciente pode apresentar patologias ocultas: cirrose hepática, neoplasias, doenças derivadas da exposição a agentes ambientais no meio em que vive (intoxicações, infecções crônicas) e doenças crônicas não diagnosticadas (doença renal crônica ou insuficiência cardíaca, por exemplo). Os exames da entrada demonstravam agressões orgânicas (hepática, renal, hematológica) que atuavam como confundidores.

2O quadro inicial, embora relativamente típico de febre maculosa, tinha sinais e sintomas demais – como um quebra-cabeça onde sobram peças, apesar da imagem parecer estar completa. A tendência a seguir a navalha de Ockham (“As entidades não devem ser multiplicadas sem necessidade”) e a sua expoente médica, a Regra de Osler (“Cada doente deve estar limitado a um diagnóstico capaz de explicar todos os seus sintomas”) dificulta a união destes achados clínicos e laboratoriais, o que nos obriga a lembrar do Dito de Hickam (“Um doente pode ter todos os diagnósticos que desejar”). Na prática, é difícil balancear estas regras e o ponto de equilíbrio nem sempre é claro. No nosso paciente foi possível excluir a colecistite como patologia principal, já que sua variante acalculosa pode ocorrer secundariamente a uma infecção, e esta patologia sozinha não explicava todas as manifestações. O mesmo comentário vale para a meningite linfomonocitária, que também pode ser secundária à rickettsiose – e também não explicava todos os achados do quadro. Após realizar a “limpeza” do quadro clínico, excluindo achados derivados da colecistite e da meningite linfomonocitária, restaram apenas os dados diretamente relacionados à febre maculosa.

3Além disso, o quadro clínico-laboratorial da febre maculosa tem alguns pormenores bastante interessantes que podem ser verificados desde o seu início neste paciente:

  • Alterações renais podem ocorrer na febre maculosa, principalmente nas formas graves. Neste caso, essas alterações também podem ter sido complicadas pela febre e pela depleção (visto que o paciente estava com a ingesta oral prejudicada pelas lesões orais). A hidratação endovenosa foi suficiente para reversão rápida da disfunção renal;
  • Alterações hepáticas podem ocorrer na febre maculosa, como elevação de transaminases e colecistite acalculosa;
  • Apesar de terem sido discretas, as alterações de TAP e KPTT são comuns em casos de febre maculosa. Se o diagnóstico e o início do tratamento ocorressem numa fase mais tardia da doença, é provável que estas alterações tivessem sido bem mais severas;
  • O quadro neurológico típico da febre maculosa inclui cefaleia, torpor e meningite linfomonocitária, que também ocorreram neste caso;
  • Úlceras orais não são uma apresentação comum da febre maculosa mas já foram descritas nestas e em outras rickettsioses, de modo que podem ser creditadas à febre maculosa neste caso em particular;
  • O quadro teve tratamento instituído precocemente, assim que o infectologista estabeleceu a relação entre a exposição a carrapatos e o quadro clínico do paciente. O início imediato da terapêutica específica com doxiciclina deve ter contribuído para a rápida melhora dos sinais e sintomas do paciente, funcionando como um “teste terapêutico” e ajudando a confirmando a hipótese inicial. Se tivesse havido demora na instituição do tratamento, as manifestações clínicas e laboratoriais poderiam ter sido bem mais intensas e graves;
  • A sorologia para Rickettsia rickettsii costuma se tornar positiva apenas 10 a 14 dias após o início do quadro clínico, o que, neste caso, ocorreu apenas após a alta hospitalar. Raramente, ela se positiva a partir do sétimo dia. A opção pela coleta precoce da sorologia, neste caso, foi em virtude do quadro ainda ser relativamente incerto. Se a sorologia inicial resultasse positiva, poderia confirmar a rickettsiose logo no início e guiar a terapêutica. Além disso, a sorologia inicial serviu para comparação posterior, pois espera-se um aumento de 4 diluições no título de IgG para confirmação do diagnóstico. Nos exames colhidos cerca de 30 dias após o início do quadro, houve positividade na titulação de 1/64, a mínima detectável. Ainda assim, acreditamos ser febre maculosa, por dois motivos: não se sabe a titulação inicial, apenas que era negativa, podendo ter ocorrido o aumento de 4 diluições ainda dentro da faixa de negatividade; e também houve a instituição precoce do tratamento, o que pode inclusive causar resultados falso-negativos.

 

Discussão

As doenças que costumamos encontrar na prática clínica podem ser classificadas da seguinte maneira, em ordem de frequência (das mais freqüentes para as menos freqüentes):

1) Uma apresentação comum de uma doença comum;

2) Uma apresentação rara de uma doença comum;

3) Uma apresentação comum de uma doença rara;

4) Uma apresentação rara de uma doença rara.

Sendo assim, necessitou-se descartar inicialmente patologias mais comuns que a febre maculosa, tais como a sífilis (pelas lesões de pele e quadro neurológico), a hepatite C (que pode cursar com alterações hepáticas e crioglobulinemia, com lesões de eritema nodoso nas pernas), patologias reumáticas e seus overlaps (febre, úlceras orais, lesões cutâneas), síndromes paraneoplásicas, linfomas e outras infecções como as TORCHHS.

Mas, dada a suspeita inicial de febre maculosa, iniciou-se imediatamente a terapêutica com doxiciclina (mesmo antes da confirmação laboratorial), tendo em vista o risco da ocorrência de complicações graves dessa doença.

 

Febre maculosa

A febre maculosa, causada por Rickettsia rickettsii e transmitida pela picada do carrapato-estrela, é uma entidade curiosa na infectologia (e na medicina em geral) pois, apesar de ser rara no Brasil (o autor só viu 5 casos até hoje, em mais de 10 anos como especialista), é bastante prevalente no meio-oeste americano – onde é chamada de Febre das Montanhas Rochosas (Rocky Mountain Spotted Disease).

Rickettsia rickettsii - Caso Clínico Interativo #03 - Raciocínio Clínico

Muitos nem sequer sabem que essa é a mesma doença que aqui conhecemos como “febre maculosa”, e que por aqui costuma causar surtos eventuais, ligados a animais como capivaras e outros mamíferos, especialmente nas regiões Sudeste e Centro-Oeste.

Além disso, ela tem apresentação multissistêmica, podendo imitar várias outras doenças (veja post anterior sobre as grandes imitadoras), e pode evoluir com quadros muito graves e levar a óbito.

Dessa maneira, apesar de comum nos Estados Unidos, meca da ciência médica mundial e berço da maioria dos livros-texto de infectologia, na verdade a febre malucosa – ops, maculosa – caracteriza-se como uma ilustre desconhecida: ela figura nas tabelas de diagnósticos diferenciais de livros de muitas especialidades, mesmo que poucos conheçam bem seu quadro clínico e suas complicações.

Conclusões

Apresentamos aqui um caso de febre maculosa, com pronta melhora clínica após a instituição do tratamento adequado (doxiciclina).

Como a apresentação inicial tinha muitos sinais e sintomas, por ter sido complicada com colecistite acalculosa e meningite linfomonocitária, esse excesso de dados pode ter tornado este diagnóstico difícil

Acreditamos que a pista mais importante neste caso, que acabou conduzindo o infectologista até o diagnóstico correto, foi a epidemiologia (trabalhador rural com exposição recente a carrapatos). E o médico que o atendeu soube escapar da armadilha pronta: o paciente chegou contando apenas que tinha passado permetrina no gado, simplesmente. O pulo do gato foi a pergunta sobre o motivo da aplicação de permetrina. Só aí o infectologista conseguiu estabelecer a relação epidemiológica mais importante, que era com os carrapatos, e não com o veneno!

A curiosidade, e uma anamnese completa, salvam vidas!

 

 Luiz Jorge Moreira Neto - Caso Clínico Interativo - Raciocínio Clínico

Este caso e os comentários foram gentilmente enviados pelo Dr. Luiz Jorge Moreira Neto, médico infectologista formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), com residência e consultório na cidade de Maringá (PR), onde também atua como docente da UniCesumar.

Agradecemos imensamente ao Dr. Luiz Jorge pelo envio!

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PARA SABER MAIS:

  • Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. 2nd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2009.
  • Del Fiol FS et al. A febre maculosa no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública, 2010.
  • Para ver que a febre maculosa, apesar de rara, tem que ser lembrada, mesmo no Brasil… Febre maculosa já matou 17 pessoas em São Paulo. Yahoo! Notícias, 2018.

 


Confira a apresentação inicial deste caso:

Faça o diagnóstico! Caso Clínico Interativo #03

 


Veja também os Casos Clínicos Interativos anteriores:

Caso Clínico Interativo #01: Apresentação do caso / Resposta do caso

Caso Clínico Interativo #02: Apresentação do caso / Resposta do caso

 


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