Anamnese focada: use com moderação

Tempo de leitura: 6 minutos

anamnese focada - raciocínio clínico

Temos visto muitos alunos e médicos recém-formados falando que é importante fazer uma anamnese focada, a fim de otimizar o tempo e ter mais clareza no processo, já que os pacientes podem dizer coisas desnecessárias e confundir as coisas.

Em algumas páginas de Facebook, que tentam ser bem-humoradas (mas que são medíocres), a orientação é essa mesmo: não “perder tempo com o paciente”, e perguntar logo o que é preciso.

Prezamos muito a anamnese. Para nós, essa é a parte mais importante do encontro clínico e da relação médico-paciente. Por outro lado, também sabemos que, no mundo real, também é importante ter eficiência e aproveitar bem o tempo. Por isso fizemos este post: para mostrar quando e como usar a anamnese focada.

 

Um cenário possível

Uma senhora de 56 anos procura o seu atendimento, por exemplo, na UPA ou em algum serviço de urgência, queixando-se de dispneia e tosse seca. Você imediatamente pergunta o tempo de duração da tosse, o que ela vem usando e outras perguntas focadas.

Ela responde que o quadro começou com dispneia há 12 dias. Depois de 4 dias, foi diagnosticada pneumonia. Não percebeu febre. Usou 7 dias de amoxicilina sem melhora. Também relata dor torácica à inspiração profunda. Nega comorbidades. Apresenta-se afebril, com sinais vitais estáveis.

Você pede uma radiografia de tórax, que vem sem nenhuma alteração significativa, e como a paciente está bem, você prescreve levofloxacina por 7 dias.

anamnese focada - raciocínio clínico

Tudo certo! Uma anamnese focada, diagnóstico feito, tratamento prescrito e vamos para o próximo paciente…

Só que não!

Agora imagine essa história acontecendo de uma maneira um pouco diferente. Antes de começar sua anamnese focada, você acha estranho o fato de ela não ter melhorado. Ao invés de concluir que ela tem uma pneumonia atípica que não respondeu ao tratamento inicial, você resolve obter mais informação. Então você pede para ela contar mais detalhes de como estava sua saúde. Entre outras coisas, ela diz que: “estava muito bem, até fez uma viagem de ônibus de 600km…”

Agora você já deve estar desconfiando o que ela, de fato, tinha. Só que, sem esse dado de uma viagem longa recente, jamais teria soado aquele alarme na sua cabeça.

Depois disso, juntando os dados da sua anamnese focada – dispneia, dor pleurítica, ausência de febre e de escarro – você fica mais preocupado com a possibilidade de um tromboembolismo pulmonar (TEP).  Apesar do D-dímero negativo, você pede uma angiotomografia e, sim, ela mostra um TEP crônico. Um verdadeiro desafio diagnóstico.

Aí está um dos problemas da anamnese focada: você foca no primeiro aspecto que vem à sua mente. Assim, você abre as portas para vários vieses cognitivos: viés de confirmação, efeito moldura e fechamento prematuro.

Com foco demais, você acaba perdendo de vista o contexto. Olhando só para a árvore, deixa de ver a floresta. Isso não é anamnese focada! Isso é pressa, falta de atenção e de técnica.

Sem dúvida os pacientes dizem coisas que não têm importância paro o diagnóstico. Mas também são eles que falam as coisas importantes. É trabalho do médico saber filtrar as informações e encontrar as pistas úteis.

Para focar a anamnese, é preciso saber:

  • o que perguntar,
  • quando perguntar,
  • e como perguntar.

 

O que perguntar?

Você já percebeu que, ao fazer perguntas diretas, fechadas, num momento muito precoce, você já está refletindo um diagnóstico que surgiu na sua cabeça.

Além disso, você pode induzir respostas no paciente, distorcendo os fatos reais da sua história clínica.

Logo, para saber o que perguntar, além de, obviamente, conhecer um pouco das doenças, você precisa de dados clínicos, possibilidades e hipóteses. Esses dados só surgem (e só refletem o problema real do paciente) quando o paciente tem a oportunidade de contar, com liberdade, suas queixas e preocupações, com detalhes.

Aqui vai uma dica: muitas vezes o paciente vai falar o que é essencial na história dele, de forma totalmente espontânea. É óbvio: afinal de contas, quem está sofrendo com aquela doença é ele.

 

Escute o paciente e ele lhe dirá o diagnóstico.

Sir William Osler (1904)

 

Quando perguntar?

Depois que a gente já tem em mente o problema do paciente – uma mistura dos seus sintomas e das suas preocupações – é que entra o momento de perguntar.

Portanto: primeiro ouvir, depois perguntar.

 

Como perguntar?

Primeiro, faça perguntas abertas: “como é isso?” Peça para o paciente explicar melhor. Não induza o paciente a dar respostas específicas neste momento.

Num segundo momento, faça perguntas mais focadas e significativas: “essa falta de ar, era só quando você fazia esforço, ou também tinha quando estava quietinho, parado?“, “quanto de esforço você tinha que fazer para começar a ficar cansado?” Leve em conta as possibilidades que você pensou.

Deixe por último aquelas perguntas fechadas, com respostas “sim” ou “não”: “já teve isso antes?“, “a dor era só no peito?

Pode ser necessário anotar aquilo que você está pensando, para explorar melhor sem se perder no processo.

E não há problema algum em retornar posteriormente, no mesmo dia ou em outra consulta, para tirar dúvidas ou fazer novas perguntas.

 

Quando usar a anamnese focada?

Há algumas ocasiões em que a anamnese focada deve ser usada logo de cara:

  • em situações de emergência quando é necessário agir rápido;
  • em desastres ou acidentes com múltiplas vítimas;
  • nas OSCEs, quando é preciso fazer uma entrevista com pacientes simulados.

Fora isso, sempre que puder, evite usar a anamnese focada como primeira estratégia.

anamnese focada - raciocínio clínico

Deixando o paciente falar mais à vontade, você terá um melhor relacionamento com os pacientes, melhorará suas habilidades de diagnóstico e evitará erros.

O tempo deve ser otimizado? Certamente! Mas, antes de mais nada, devemos otimizar o diagnóstico e o cuidado oferecido. Isso é o que importa! Não esqueça que pacientes bem atendidos têm menos retornos, complicações e internações.

Medicina bem praticada sempre compensa – inclusive em tempo e em dinheiro.

 


PARA SABER MAIS:

Nendaz MR et al. Common strategies in clinical data collection displayed by experienced clinician-teachers in internal medicine. Medical Teacher, 2005.

 


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