Discussão de casos clínicos: Vamos por partes?

Este post é dedicado às ligas acadêmicas de Medicina de todo o Brasil.

Discussão de casos clínicos - Raciocínio Clínico

As ligas acadêmicas têm um valor inestimável para os estudantes, por se tornarem o lugar onde se aprende aquilo que as faculdades, por sua forma ou conteúdo, não ensinam. As ligas são excelentes quando se trata de criar um currículo paralelo. Discussão de casos clínicos e resolução de problemas são pontos altos e chaves para sua eficiência. Mas as discussões de casos clínicos têm que ser feitas de uma maneira que garanta o melhor aprendizado de todos, e nem sempre os alunos sabem como conduzir essas discussões!

Neste contexto, nós, do blog Raciocínio Clínico, resolvemos reviver os ensinamentos de Jerome Kassirer, um nefrologista (ou seja, médico de verdade) que foi, por oito anos, o editor–chefe do New England Journal of Medicine. Ele propôs um método para obter o máximo aproveitamento didático de qualquer discussão de casos clínicos. É esse método que queremos compartilhar com os ligantes de todas as escolas médicas brasileiras.

Trata-se da discussão de casos clínicos em fragmentos (ou chunks). Neste método, os casos são discutidos por partes. Ou seja: o caso clínico é quebrado em vários fragmentos, que vão sendo apresentados sucessivamente à platéia que está participando da discussão. Conforme os participantes vão discutindo e assimilando o conteúdo, novos fragmentos são apresentados, mais ou menos na ordem em que as informações são coletadas num encontro médico-paciente de verdade.

Dessa forma, é possível seguir todas as etapas do processo de raciocínio clínico habitualmente necessárias para se chegar a um diagnóstico correto. Esse formato foi amplamente usado em uma seção do New England Journal of Medicine, criada pelo Dr. Kassirer, chamada Clinical Problem Solving.

 

Por que fragmentar a discussão de casos clínicos?

O formato fragmentado de discussão de casos clínicos é interessante porque respeita um princípio básico da nossa memória. Segundo a psicologia cognitiva, o cérebro humano não consegue trabalhar bem com mais do que 7 informações ao mesmo tempo.

A descrição original desse fenômeno foi feita pelo psicólogo George Miller em 1956. Segundo ele, nossa memória de curto prazo consegue armazenar ao mesmo tempo no máximo 5 a 9 (ou seja, 7±2) “pedaços de informação” independentes ao mesmo tempo. Se tentarmos lembrar de um número maior de informações, acabaremos esquecendo de alguma coisa – e nosso raciocínio será feito em cima de informações incompletas, o que pode nos induzir a erro. Essa é a “lei de Miller”, ou “lei do 7 mágico”.

Por isso, precisamos usar estratégias cognitivas para otimizar o raciocínio e o aprendizado diante de tarefas contendo um número muito grande de informações (como um caso clínico complexo). Uma dessas estratégias é a fragmentação (chunking).

Para entender melhor como isso funciona, experimente tentar memorizar uma seqüência grande de dígitos. Por exemplo:

 

Discussão de casos clínicos - o mágico sete - raciocínio clínico

Isso acontece porque nossa memória de curto prazo trabalha de maneira muito mais eficiente com um número menor de “pedaços de informação” simultâneos.

Ao agrupar os nove números da seqüência inicial em três grupos de três, diminuímos os “pedaços de informação” que temos que guardar na memória, de nove para três. Ou seja: passamos a respeitar o nosso limite máximo fisiológico de 7 informações por vez.

 

Como funciona a discussão de casos clínicos em fragmentos?

A discussão de casos clínicos fragmentados se adapta bem a uma platéia de até 60 alunos, mas funciona ainda melhor em grupos menores, de 10-15 alunos. Ou seja: aplica-se a reuniões de ligas ou discussões com grupos de internato, que têm números de participantes próximos disso. No entanto, esse sistema também se aplica a discussões com platéias de até 200 pessoas, se o coordenador for bem treinado.

 

Participantes:ligas acadêmicas - raciocínio clínico

  1. Um coordenador da discussão, habitualmente um preceptor ou residente;
  2. Um apresentador do caso, que será o repositório de dados, ou seja, uma pessoa possuidora de todos os dados clínicos, laboratoriais e de imagem do paciente;
  3. A platéia, composta por estudantes ou outras pessoas que vão participar ativamente da discussão do caso clínico, expondo suas idéias em voz alta para elaborar o raciocínio clínico até chegar ao diagnóstico.

Procedimentos:

O coordenador da reunião explica todo o processo, deixando claro que todos participarão do debate, inclusive o próprio coordenador. O apresentador então vai apresentando os dados do caso, à medida que forem solicitados e autorizados pela platéia.

Ao invés de apresentar o caso todo de uma só vez, com história, exame físico e exames complementares, o apresentador geralmente revela, no início da discussão, apenas um primeiro fragmento do caso, contendo os dados de identificação do paciente, a queixa principal e duração (QPD) e a primeira frase da história mórbida atual (HMA).

A plateia então tenta sugerir hipóteses e/ou pedir por mais dados para elucidar melhor o quadro.

Perguntas são permitidas livremente, mas o participante terá que justificar sua pergunta:

  1. Por que você fez a pergunta?
  2. Em qual diagnóstico está pensando?
  3. O que você espera aprender com essa pergunta?
  4. Sua pergunta invocará um impacto diagnóstico fundamental?

 

Depois que o grupo todo concordar com a pergunta ou com a linha de questionamento, o apresentador então revela os dados solicitados, que podem ser um fragmento da história clínica, dados do exame físico ou resultados de exames complementares.

Então, depois de cada novo dado revelado, a platéia precisa discutir:

  1. Esses dados contribuíram para o diagnóstico?
  2. Ajudaram para refinar o diagnóstico?
  3. Esclareceram alguma dúvida ou dado anterior?
  4. Demonstraram alguma complicação eventual?
  5. Há necessidade de se tomar medidas imediatas para proteger o paciente?

A discussão é anotada e mais um fragmento do caso é adicionado, de modo que cada participação gera mais dados para nova discussão com os participantes seguintes.

A discussão prossegue até que todas as dúvidas sejam esclarecidas e o caso seja discutido na sua totalidade, ou até que o tempo se esgote.

 

Um exemplo da discussão de casos clínicos em fragmentos

Para maior clareza, simularemos aqui um exemplo de uma discussão de caso clínico por fragmentos ou “chunks”:

 

Apresentador: M.M., 48 anos, casada, branca, natural de Londrina/PR, moradora da zona urbana.

Queixa Principal e Duração (QPD): inchaço no corpo há 3 anos.

História Mórbida Atual (HMA): A paciente estava bem até há 3 anos atrás, quando começou a perceber inchaço no corpo todo e um discreto ganho de peso (de 3kg).

Primeira questão, uma aluna da Liga: estou pensando simplesmente em obesidade, porém a paciente queixa-se de edema. Vocês podem caracterizar esse edema de maneira mais clara? Tem alguma outra queixa?

Apresentador: O edema é fixo, não melhorando em nenhum momento do dia, e segundo a paciente é mais importante em pálpebras e em membros inferiores. Refere também desânimo e fraqueza. Refere que suas atividades são realizadas com muita preguiça e que tem muito sono. Tem pouco apetite, alimenta-se pouco e seu intestino funciona somente com laxantes. Refere anemia, pele seca e descamativa e diminuição da libido.

A aluna e outras colegas continuam o raciocínio: Esse quadro lembra hipotireoidismo, pois sonolência, constipação intestinal, desânimo e fraqueza sugerem hipofunção tireoidiana. Mas mesmo assim o quadro pode confundir-se com insuficiência renal crônica, cujos sintomas são muito semelhantes. O desânimo e a fraqueza poderiam ser pela anemia. Certamente, mais dados do caso podem ajudar, como o exame físico. Outras causas de edema generalizado, como insuficiência cardíaca (IC), desnutrição e hepatopatia parecem ser menos prováveis, mas não podem ser descartados totalmente.

Coordenador: Que outros dados específicos vocês gostariam de saber?

Outro aluno da liga: Gostaria de saber sobre sintomas urinários. Embora dissemos que IC seja pouco provável, seria interessante saber se há sintomas como dispneia paroxística noturna, ortopneia e outros.

Apresentador: Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos (ISDA): aparelho digestório: constipação. Aparelho locomotor: dificuldade de andar longas distâncias, canseira, fraqueza. Nega noctúria, ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna.

Antecedentes Pessoais e Familiares: Doenças próprias da infância. Menarca aos 13 anos; tem 3 filhos com boa saúde. Menstruação irregular, faltando vários meses, menstruada hoje. Nega hipertensão ou diabetes. Pais vivos sadios e aposentados, 5 irmãos sadios, 1 falecido de acidente.

Outro aluno: Esse segmento da história não ajudou muito. A falta de sintomas urinários e de noctúria e a ausência de história de hipertensão ou doença renal familiar diminui as chances de Doença Renal Crônica (DRC), mas ainda não podemos excluir essa hipótese definitivamente. Creio que é o momento de vocês mostrarem o exame físico.

Coordenador: Antes de passarmos ao exame físico, como poderíamos fazer o resumo ou representação deste caso?

Alunos: Trata-se de uma mulher de meia-idade com um quadro crônico de edema generalizado, discreto ganho de peso, astenia, obstipação intestinal, xerodermia e anemia.

Apresentador: Exame Físico: paciente com edema bipalpebral; xerodermia difusa com descamação discreta; cabelos opacos e quebradiços.

  • Dados vitais: PA 148x100mmHg; pulso: 52bpm; FC: 52bpm.
  • Temperatura 35.8°C.
  • Altura: 165cm. Peso: 82kg.
  • Exame segmentar:
  • Pescoço: jugulares em bom nível, tireóide palpável normal.
  • Précordio: bulhas rítmicas, hipofonéticas, bradicárdicas, sem sopros.
  • Pulmões: livres.
  • Abdome: globoso, indolor a palpação, sem visceromegalias perceptíveis.
  • Membros superiores: mãos infiltradas, sinais de que os anéis estão apertados .
  • Membros inferiores: infiltrados, sem edemas perceptíveis pelo sinal do cacifo.

Outro aluno: O exame físico já é mais esclarecedor, pois há sinais inequívocos de hipotireidismo como infiltração da pele sem fazer cacifo, pele e cabelos secos, bradicardia e hipertensão moderada. Além disso, não há sinais de IC ao exame físico, como estase jugular ou hepatomegalia dolorosa. Também não há referência a anemia severa ao exame.

Uma outra aluna, complementando: Mesmo assim, gostaria de ver os exames laboratoriais, pois ainda estou em dúvida quanto ao diagnóstico de hipotireoidismo.

Coordenador: Gostaria de saber quais são suas hipóteses diagnósticas até o momento, e quão prováveis vocês acham que elas são.

Aluno: Penso em hipotiroidismo em primeiro lugar, acho que 90% de probabilidade que seja isso. Pensaria também em um quadro depressivo. As outras causas de edema, como IC e doença renal, parecem bem pouco prováveis.

Apresentador: Exames Laboratoriais:

Creatinina: 0,9 mg/dl

Urina 1: Glicose ausente, Proteína: ausente, Hemoglobina +.

Hemácia: 50.000/ml. Leucócitos 5.000/ml.

Aluno: Certamente o diagnóstico de Doença Renal Crônica pode ser afastado e a ausência de proteinúria já afasta também a Síndrome Nefrótica. A presença de hematúria discreta pode ser atribuída à contaminação da urina pela menstruação da paciente. Embora ainda falte a confirmação laboratorial, essa paciente parece ser portadora de hipotireoidismo.

Coordenador (ou preceptor): O diagnóstico laboratorial do hipotireoidismo é feito através da dosagem sérica de TSH e T4 livre (T4L). O TSH é padrão-ouro para avaliação da função tireoidiana, com sensibilidade de 99% e especificidade de 92% para definição do diagnóstico. No hipotireoidismo primário (99% dos casos) há inicialmente a elevação de TSH e, na evolução, redução dos níveis de T4 e, posteriormente, de T3.

Portanto, em um caso onde é pouco provável a presença do hipotireoidismo – ou seja, onde queremos apenas descartar essa possibilidade  por algum motivo – só precisamos colher o TSH. TSH normal afasta hipotireoidismo com 99% de segurança.

No entanto, em pacientes onde o hipotireoidismo é uma hipótese mais provável – ou seja, em que queremos confirmar o diagnóstico para iniciar o tratamento – devemos colher TSH e T4L.

O T4 livre (T4L) é mais confiável que o T4 total, pois não sofre interferência pelos fatores que afetam as proteínas ligadoras. TSH elevado com T4L baixo define a presença de hipotireoidismo primário.

No caso que estamos discutindo, em que a suspeita de hipotireoidismo é forte (ou seja, a probabilidade pré-teste é alta), devemos colher TSH e T4L. TSH elevado com T4 livre baixo confirmam o diagnóstico de hipotireoidismo.

 

Conclusão

Preste atenção, no exemplo acima, em como as múltiplas informações do caso foram fragmentadas em pequenos grupos, com no máximo 7 informações (da história, exame físico ou exames complementares) em cada fragmento. Dessa maneira, a memória de curto prazo consegue trabalhar de maneira mais eficiente a quantidade de informações que é apresentada em cada segmento. Além disso, parando para discutir em cada etapa do caso, pode-se debater com mais profundidade cada aspecto da doença ou problema em questão, bem como cada passo do processo de raciocínio clínico.

Use este método na sua próxima discussão de casos clínicos! Com certeza, todos vão aproveitar – e aprender – muito mais.

 


PARA SABER MAIS:

Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. 2nd. ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2009.

Araújo R. George Miller e o mágico número sete. 2009.

 


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  • Leda Mezzaroba

    Muito interessante esse método. Vou aplicar com os estagiários e residentes de Análises Clínicas/HU/UEL. Profs Leando Diehl e Pedro Gordan, parabéns pelo blog! Abçs Profa Leda Mezzaroba/CCS/HU/UEL

    • Leandro Diehl

      Que bom que você gostou, professora Leda! Continue acompanhando o blog, vem muito mais por aí. Abração