Do clássico ao improvável: desafios no diagnóstico de AVC

Autor: Dr. Gabriel Braga

 

Diagnóstico de AVC - Raciocínio Clínico

O Acidente Vascular Cerebral, ou AVC, pode ser reconhecido sem grandes dificuldades quando estamos frente a um paciente com um sintoma neurológico focal negativo (perda de função), de instalação súbita e persistente. Nesses casos, o diagnóstico de AVC é direto – ainda bem, já que se trata de uma doença com tratamento tempo-dependente, na qual cada minuto custa literalmente 2 milhões de neurônios!

O diagnóstico das apresentações clássicas, em geral, não é um grande desafio. Ainda, o uso de algumas escalas, como a Cincinatti ou a ROSIER, pode aumentar a sensibilidade diagnóstica.

Entretanto, o a AVC se manifesta de várias formas… e é aí que começa o problema.

 

As doenças não leem livros

As dificuldades para o diagnóstico de AVC acontecem quando a apresentação clínica na entrada se afasta um pouco do paciente “protótipo” que aprendemos a reconhecer.

Veja alguns exemplos de quadros atípicos de AVC abaixo e comprove como eles, de fato, podem nos confundir e gerar dúvidas:

– Sintomas neuropsiquiátricos ou alteração qualitativa da consciência: tornam difícil o estabelecimento de uma topografia ao exame neurológico, ou seja, fica difícil identificar o local da lesão;

– Sintomas positivos, como, por exemplo, distúrbios de movimento como coreia ou limb-shaking syndrome; a dificuldade é que são justamente o contrário dos clássicos déficits neurológicos;

– Sintomas neurológicos isolados: apenas vertigem, disfagia, síndrome do sotaque estrangeiro;

Sintomas que simulam lesões em nervos periféricos, como, por exemplo, uma monoparesia de membro superior ou uma síndrome vestibular.

 

Camaleões e imitadores

Camaleões - Diagnóstico de AVCLembra-se do nosso post anterior sobre camaleões e imitadores?

Pois bem, os quadros atípicos de AVC, em que ele se “disfarça” de outras doenças, são conhecidos no meio especializado como camaleões de AVC (stroke chameleons).

Nesses casos, a anamnese novamente se mostra a ferramenta mais útil para o diagnóstico de AVC. A instalação súbita, associada a uma história epidemiológica positiva (com presença de fatores de risco para AVC, como hipertensão, diabetes, tabagismo, fibrilação atrial etc.), acaba aumentando a chance do diagnóstico correto.

Aqui, vale a pena reforçar o conceito de “súbito”: é quando o paciente (ou seus acompanhantes) consegue dizer a hora exata do início dos sintomas. Inclusive, esta é a informação mais importante da anamnese de um paciente com AVC!

O outro lado da moeda são os imitadores de AVC, ou stroke mimics. Estas são outras doenças (neurológicas ou não) que se manifestam como déficits neurológicos súbitos e persistentes.

Estas condições, embora não sejam AVC, também são de grande importância diagnóstica, pois podem causar graves consequências para os pacientes se deixadas sem tratamento, ou se inadequadamente tratadas com trombólise.

A lista dos imitadores de AVC mais comuns inclui: crises convulsivas, síncope, sepse, distúrbios funcionais de origem psicossomática, encefalopatias metabólicas e intoxicações.

 

Dica de ouro para diagnóstico diferencial 

Uma pista importante que ajuda a identificar possíveis imitadores de AVC, e também complicações de AVC em pacientes incapazes de relatar seus sintomas, é o achado de normotensão ou hipotensão na fase aguda do AVC.

Como todos sabem, a resposta fisiopatológica esperada na fase aguda de um AVC é a hipertensão arterial. (E, antes que alguém fale que essa resposta é uma tentativa do cérebro manter sua perfusão tecidual, já adianto: o cérebro não tem uma metaconsciência que luta pra se salvar. A hipertensão é resultante de um desequilíbrio agudo no balanço autonômico, mais especificamente de uma dessensibilização da alça aferente dos barorreceptores.)

Portanto, se o paciente é trazido ao PS com possível diagnóstico de AVC agudo, mas encontra-se normotenso ou hipotenso, devemos desconfiar de outras possibilidades. (Veja um exemplo no nosso Caso Clínico 3!) As doenças mais importantes no diagnóstico diferencial dessa situação são as seguintes:

– Falência de bomba cardíaca, seja por um infarto transmural ou uma arritmia de baixo débito concomitante ao AVC agudo;

– Dissecção aguda de aorta, sendo que nesta situação provavelmente encontraremos assimetria de pulso e pressão arterial entre os dois membros superiores;

– Sepse ou desidratação (ou depleção, para acalmar os nefrologistas), já que a disfagia complica aproximadamente 80% dos pacientes com AVC agudo;

– Hipotensão iatrogênica (por exemplo, administração indevida de anti-hipertensivos);

– Diagnóstico alternativo não-AVC (outra causa de alteração neurológica aguda).

A anamnese e uma abordagem sistemática aos pacientes, com atenção aos sinais vitais e exame físico geral, seguidas de um protocolo mínimo de exames complementares no primeiro atendimento (glicemia capilar, hemograma, função renal e enzimas cardíacas) permite evitar muitos erros no diagnóstico de AVC. Além disso, também ajuda a evitar situações embaraçosas, como ter que checar o resultado de uma tomografia de crânio solicitada para um paciente que só tinha hipoglicemia.

 

Como usar bem a neuroimagem?

Neuroimagem no AVC - Diagnóstico de AVC - Raciocínio ClínicoOs exames de imagem em Neurologia, ou seja, a neuroimagem, também são repletos de “pegadinhas” que podem interferir no diagnóstico de AVC.

Na fase aguda do AVC, a neuroimagem tem duas funções:

1) Diferenciar o evento isquêmico do hemorrágico;

2) Determinar a extensão do insulto vascular cerebral.

O AVC hemorrágico, em especial a hemorragia subaracnóidea (HSA), com seu aspecto hiperdenso, é geralmente diagnosticado pela tomografia de crânio, com boa sensibilidade. Entretanto, caso o paciente com HSA também se apresente com uma anemia acentuada (no contexto, por exemplo, de uma leucemia), pode não haver conteúdo de ferro suficiente nas hemácias para contrastar o exame. Nesses casos, uma tomografia normal não afasta o diagnóstico.

Já o AVC isquêmico pode não ser visível em exames tomográficos muito precoces (na verdade, até estes exames já apresentam alterações, mas são sutis e de difícil visualização para observadores não treinados), ou em infartos da circulação posterior. Nessas situações, a ressonância magnética, se disponível, pode ser muito útil. A sequência de difusão, em especial, altera-se muito precocemente (em questão de minutos) na evolução de um AVC. O problema é que a alteração nesta sequência é muito inespecifica, podendo estar presente em outras condições, como: hipoglicemia, tumores, encefalites ou até mesmo crises de enxaqueca.

 

Conclusões

Apesar do diagnóstico de AVC ser clínico e a anamnese, soberana, a verdade é que nem sempre conseguimos realizar o diagnóstico. Uma meta-análise recente, incluindo cerca de 15 mil pacientes, identificou que quase 9% dos diagnósticos de AVC estão errados. O risco de erro é bem maior nas situações em que os sintomas neurológicos são inespecíficos, leves ou transitórios. Nessas situações, erros ocorrem em 25% a 60% dos casos, segundo esse estudo.

Assim, até mesmo profissionais experientes podem apresentar dificuldades para o diagnóstico de AVC em algumas situações. As dicas acima aumentam a chance de acerto, mas se a informação disponível ainda não permitir uma resposta diagnóstica óbvia, sugere-se que toda a cascata de atendimento ao AVC na emergência continue, até que um diagnóstico alternativo de maior probabilidade se estabeleça.

 


PARA SABER MAIS:


Agradecemos imensamente ao Dr. Gabriel Braga pela sua brilhante contribuição!


SOBRE O AUTOR:

Gabriel Braga - Diagnóstico de AVC - Raciocínio ClínicoO Dr. Gabriel Pereira Braga é graduado em Medicina e fez residência médica em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL).

Fez residência em Neurologia e Doutorado pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, onde foi Responsável Técnico e Coordenador da Unidade de AVC por 5 anos.

Atualmente, é neurologista assistente e responsável pelo Ambulatório de Neurovascular do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), e atende no AVCCENTER Neurologia. É Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), e atualmente vice-coordenador do Departamento Científico de Neurossonologia da ABN.

 


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  • Marcel Jaqueto

    Baitas dicas. Página top! E muito bem colocada a questão da DEPLEÇÃO, já estava me contorcendo aqui.

  • edita falco

    excellent!!! loved the paper