7 estratégias antivieses para não errar diagnósticos

Tempo de leitura: 10 minutos

estratégias antivieses - consciente e inconsciente - raciocínio clínico

Você sabia que 95% das nossas decisões são inconscientes?

No dia a dia, a imensa maioria das nossas decisões é tomada usando heurísticas (“atalhos” de pensamento), que predispõem a vieses (disposições “programadas” para responder a estímulos de maneiras predeterminadas). Não à toa, os vieses são a maior fonte de erros diagnósticos.

Felizmente, existem maneiras de atenuar o impacto dos vieses no nosso raciocínio diagnóstico e aumentar a segurança diagnóstica: são as estratégias antivieses.

 

O que são estratégias antivieses?

Qualquer processo desenhado para atenuar alguma tendência natural do nosso cérebro que possa nos levar a decisões erradas é chamado de estratégia antiviés. (Do inglês: “cognitive debiasing” ou “cognitive bias mitigation”.)

Esses processos podem ser classificados em dois grupos, cada um com um grau diferente de esforço cognitivo:

 

a) Estratégias do sistema

Usam recursos simples para induzir as pessoas a fazerem a coisa certa, sem exigir esforço adicional.

Observe os caixas eletrônicos:  para não esquecer o cartão lá dentro, você é obrigado a retirá-lo antes de liberar o dinheiro – e você nem sequer precisa pensar nisso!

estratégias antivieses - raciocínio clínico

 

b) Estratégias deliberadas de pensamento

Exigem que o indivíduo execute várias etapas mentais:

  1. avaliar as respostas automáticas do Sistema 1, usando o pensamento analítico e crítico do Sistema 2;
  2. detectar o risco potencial de vieses nessas respostas do Sistema, e
  3. aplicar um determinado conhecimento para contra-atacar esse viés.

Estratégias como esta, obviamente, exigem maior gasto de tempo e de energia da parte do profissional.

Um exemplo: médicos experientes conhecem o risco do “momento diagnóstico” (aceitar aquele diagnóstico que já vem pronto, sem pensar em outras hipóteses) numa troca de plantão. Se acharem que isso está ocorrendo, forçam-se a reabrir o diagnóstico diferencial para garantir que nenhuma outra possibilidade importante tenha sido negligenciada. 

 

7 estratégias antivieses

As estratégias que envolvem o processo de pensamento exigem educação e treinamento do profissional.

Aprender os fundamentos do raciocínio diagnóstico, a Teoria do Processo Dual e os principais vieses cognitivos já é um ótimo começo!

Abaixo indicamos as 7 estratégias antivieses mais práticas e úteis para aumentar a segurança diagnóstica:

 

estratégias antivieses - raciocínio clínico

“Vacinação”

Os jovens médicos podem aprender que um viés chamado “search satisficing” (parar de procurar por anormalidades assim que você encontra a primeira) é uma causa comum de erros:

  • Em Ortopedia (dificultando a detecção de uma segunda fratura);
  • Em Toxicologia (fazendo um segundo agente tóxico passar despercebido), e
  • Em Pediatria (levando à perda de um segundo corpo estranho no ouvido da criança).

A dica aqui é utilizar e ver múltiplos exemplos clínicos em diferentes contextos até os profissionais ficarem “vacinados”, ou seja, adquirirem o hábito mental de serem cuidadosos e sistemáticos para procurar uma segunda ou terceira anormalidade, mesmo após já ter encontrado uma.

 

estratégias antivieses - raciocínio clínico

Coleta de dados completa

O Sistema 1 é ótimo para dar respostas simples e rápidas para situações complexas com dados incompletos – especialmente se eles sugerem uma boa história – e ignorar aquilo que não sabemos.

Daniel Kahneman, prêmio Nobel e autor do livro Rápido e devagar: Duas formas de pensar chama esta situação de “o que você vê é tudo o que há” (“what you see is all there is”, WYSIATI).

Uma boa estratégia é garantir que todas as informações relevantes foram consideradas e tentar coletar mais dados, especialmente antes de tomar alguma decisão importante.

 

estratégias antivieses - raciocínio clínico

Coleta de dados estruturada

Uma coleta de dados rápida e superficial – a famosa “olhadinha” ou “consulta de corredor” – aumenta o risco do médico se fixar demais em alguns pontos mais “salientes” da história. Isso automaticamente ativa o Sistema 1 com grande risco de fechamento prematuro.

Toda avaliação clínica deve ser feita num ambiente adequado, seguindo uma rotina estruturada, para garantir que dados e hipóteses menos óbvias não sejam ignorados.

Um exemplo: em Psiquiatria, o uso de uma abordagem como a entrevista clínica estruturada para desordens do DSM (structured clinical interview for DSM disorders”, SCID) diminui vieses e aumenta a performance diagnóstica.

 

estratégias antivieses - raciocínio clínico

Reconhecer a incerteza

Medicina é uma caixinha de incertezas! Por isso, temos que nos acostumar a manter sempre uma razoável margem de dúvida em relação aos dados e diagnósticos à nossa frente, para não acreditarmos cegamente na nossa primeira impressão.

 

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Reconhecer vieses afetivos

Não somos tão frios e imparciais como gostamos de acreditar. Quase toda tomada de decisão envolve algum grau de envolvimento emocional.

Um paciente que desperta uma forte reação emocional no médico é uma situação de alto risco de erro, pois essa emoção pode desviar o raciocínio.

Temos que aprender a reconhecer nossas próprias reações afetivas e contrabalançar seu efeito com uma simulação bem simples: “e se eu gostasse muito deste paciente, eu faria algo diferente?

 

estratégias antivieses - raciocínio clínico

 

estratégias antivieses - raciocínio clínico

Desacelerar o raciocínio

Erramos mais quando queremos respostas rápidas. Por isso, desacelerar o processo de raciocínio pode aumentar nossa acurácia diagnóstica.

Metacognição é o processo de usar o Sistema 2 para checar o que o Sistema 1 está dizendo (ou seja, “pensar sobre o pensar”).

Atenção plena (mindfulness) é a consciência do momento presente, livre de julgamentos de valores.

Além destas, a prática reflexiva e o uso deliberado de um pit-stop” diagnóstico (um intervalo para pensar melhor no problema) também podem ajudar a reduzir erros.

 

estratégias antivieses - raciocínio clínico

Forçar o Sistema 2

Estas são as ferramentas mais importantes para redução de erros por vieses. As estratégias para “forçar” a ativação do Sistema 2 podem ser incluídas na sequência da avaliação dos pacientes, de forma explícita ou não.

Veja alguns exemplos de estratégias antivieses para forçar o Sistema 2:

Estratégias para forçar o Sistema 2:

Gerar alternativas: “por mais simples que seja o caso, tente sempre fazer 3 hipóteses”.

Sistemas de apoio à decisão: aplicativos de diagnóstico diferencial, como o Isabel ou o DxPlain, podem ser integrados ao prontuário eletrônico. Eles podem gerar automaticamente listas de hipóteses assim que os dados do paciente são inseridos, ajudando o médico a considerar outras alternativas.

Estratégia de desconfirmação: O viés de confirmação é quando valorizamos muito mais as informações que confirmam nossa impressão inicial que as que refutam. Uma maneira de contorná-lo é tentar fazer exatamente o oposto: buscar voluntariamente evidências que possam refutar nossa hipótese inicial.

“Cegamento”: Consiste em deliberadamente ignorar o pensamento de outras pessoas, para não ser influenciado por ele. Ao receber um paciente que foi atendido por outro médico no Pronto-Socorro, por exemplo, é sempre uma ótima ideia colher sua própria história e pensar com sua própria cabeça!

Checklists: Muito usados para aumentar a segurança em áreas como a aviação, estão sendo cada vez mais incorporados na Medicina, como, por exemplo, o checklist da cirurgia segura, dentre outros.

ROWS (do inglês “Rule Out Worst Scenario”): investigar primeiro as hipóteses que matam mais rápido. Por exemplo: nunca concluir que um paciente tem dor torácica de origem musculoesquelética sem antes descartar infarto agudo do miocárdio, dissecção aguda de aorta e tromboembolismo pulmonar.

Regrinhas” gerais: São pequenas “dicas” desenvolvidas ao longo de décadas de experiências clínicas acumuladas, que ajudam a prevenir erros (“pitfalls”) comuns na prática. 

Alguns exemplos de “regrinhas”:

 Todo paciente com diabetes com sintomas sistêmicos deve fazer um eletrocardiograma. 
 
 Cheque a glicemia em todo quadro neurológico agudo. 
 
 Suspeite de embolia pulmonar em todo paciente com sintomas torácicos ou respiratórios agudos de qualquer tipo. 
 
 Somatização ou conversão só podem ser diagnosticadas após exclusão de causas orgânicas. 
 
 Em pacientes com dor numa articulação, sempre examine também as articulações acima e abaixo da que dói. 
 
 Toda mulher em idade fértil está grávida até prova em contrário. 
 

Como usar estratégias antivieses na prática?

Diagnosis - livro - Pat Croskerry - estratégias antivieses - raciocínio clínico
Livro do Dr. Croskerry

O primeiro passo é reconhecer que os vieses ocorrem – inclusive com você! O Dr. Pat Croskerry explica que muitos médicos estão ainda numa fase “pré-contemplativa”: não sabem que existe um problema, logo, não podem tomar nenhuma ação para resolvê-lo! A conscientização para o problema dos vieses como causas frequentes de erros diagnósticos pode ser obtida com atividades educativas (aulas, cursos, congressos, artigos, livros) ou campanhas de alerta. Com isso, o médico pode passar para a fase de “contemplação”, quando começam a ser consideradas perspectivas de mudança de comportamento. Infelizmente, mesmo assim alguns médicos só tomam consciência de que estão sujeitos a erros quando cometem algum erro grave, com consequências desastrosas.

O segundo passo é adquirir e desenvolver hábitos e habilidades de prevenção ou atenuação de vieses. Muitas das estratégias antivieses que apresentamos acima podem ser postas em prática com grande rapidez e sem muita necessidade de treinamento. Experimente algumas delas!

Finalmente, o terceiro passo envolve um profundo comprometimento com a verdade e com a excelência. Afinal, a pessoa precisa assumir uma atitude de vigilância constante sobre as próprias decisões e o próprio comportamento. Supervisionar o próprio pensamento é algo que dá trabalho! Reflexão, autocrítica, pensamento crítico, autoconhecimento e uma boa dose de persistência são requisitos essenciais para que o médico tenha êxito nessa tarefa tão desafiadora.

 


CONFIRA TAMBÉM:

Uma ferramenta incrível para aumentar seu PODER diagnóstico:

checklist do diagnóstico seguro - estratégias antivieses - raciocínio clínico

 


PARA SABER MAIS:

Croskerry P, Cosby KS, Graber ML, Singh H. Diagnosis: interpreting the shadows. Boca Raton: Taylor & Francis, 2017.

Kahneman D. Rápido e devagar: duas formas de pensar. Rio de Janeiro: Objetiva, 2012.

 


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