As grandes imitadoras

VOCÊ JÁ OUVIU FALAR DAS “GRANDES IMITADORAS”?

São doenças ou condições particularmente difíceis de diagnosticar, pois podem ter apresentações clínicas muito variadas e assim imitar várias outras patologias, podendo confundir o médico e levá-lo a erros de diagnóstico.

(Em um post anterior, já citamos as grandes imitadoras como causas de diagnóstico difícil – assim como as zebras, os camaleões e os unicórnios).

O protótipo (e a mais conhecida) das grandes imitadoras é a sífilis. A sífilis é uma armadilha diagnóstica perfeita porque:

• cursa com várias fases distintas na sua evolução (sífilis primária, secundária, terciária, congênita);

• pode acometer diferentes órgãos ou sistemas em cada uma das fases;

• varia muito com relação à gravidade da apresentação, existindo inclusive casos que permanecem assintomáticos por muito tempo (é a “sífilis latente”);

• e alguns sintomas só aparecem vários meses ou  anos depois do contágio inicial, quando o paciente nem lembra mais da lesão inicial (o cancro duro, geralmente indolor e que, por isso, pode passar despercebido).

Não à toa, a sífilis foi a primeira doença a ser amplamente denominada, na literatura médica, de “a grande imitadora”, “a grande mascarada”, ou também “a grande impostora”.

Veja no quadro abaixo exemplos de como a sífilis pode ser facilmente confundida com outras doenças:

sífilis - grandes imitadoras - raciocínio clínico

 

“Conheça a sífilis em todas as suas manifestações e relações, e todas as outras coisas clínicas lhe serão acrescentadas.”
Sir William Osler

 

Um último problema é que a incidência de sífilis vem aumentando ultimamente… Então, lembre-se de incluí-la com mais frequência no seu diagnóstico diferencial!

 


Outras grandes imitadoras

Apesar de ser a mais conhecida, a sífilis não é a única grande imitadora! Existem várias doenças com apresentações polimórficas, que gostam de imitar outras patologias e por isso podem enganar até mesmo o melhor dos médicos. Clínicos experientes sabem que algumas dessas doenças podem entrar no diagnóstico diferencial de praticamente qualquer paciente!

O Dr. John Sotos, no seu divertido livro “Zebra Cards”, cita diversas grandes imitadoras.

Segundo ele, as doenças multissistêmicas são ótimas imitadoras. Por acometer vários órgãos/sistemas, elas freqüentemente determinam sintomas que são comuns a diversas outras doenças que afetam esses mesmos locais. Além disso, é comum que essas doenças causem combinações incomuns de disfunções orgânicas, que só contribuem para obscurecer ainda mais o diagnóstico. Por isso, o conhecimento detalhado da história natural dessas doenças (e das suas variantes) é importante.

De maneira didática, as doenças multissistêmicas com potencial para serem grandes imitadoras podem ser agrupadas em 4 categorias:

1) doenças infecciosas;

2) doenças neoplásicas;

3) doenças intravasculares; e

4) outras (miscelânea).

 

 

Veja abaixo um pouquinho sobre cada um desses grupos, com enfoque nas doenças mais importantes!

 

Doenças infecciosas

Entram aqui a própria sífilis, além de outras infecções nos mais diversos órgãos e com as mais diversas apresentações. Também são grandes imitadoras clássicas:

•  a endocardite subaguda, com suas freqüentes manifestações imunológicas extracardíacas;

•  a tuberculose, que pode ter sede em praticamente qualquer lugar do corpo humano;

•  as micoses sistêmicas (no Brasil, a mais importante é a paracoccidioidomicose, mas também a histoplasmose, a aspergilose e a candidíase);

•  a aids (com sua miríade de doenças oportunistas, em variadas combinações); e

•  a hanseníase, a brucelose, a doença de Whipple e a doença de Lyme.

A brucelose é outra doença de diagnóstico tão difícil e geralmente tão tardio, que pode enganar até especialistas na doença! Veja, por exemplo, a incrível história contada como “caso número 3” na revisão de Young EJ, “Human Brucellosis”, de 1983:

Um médico de 43 anos, que estudava brucelose em seu laboratório há mais de 8 anos, um dia teve um acidente e espirrou uma suspensão de Brucella melitensis no próprio rosto. Ele lavou a face e não pensou mais nisso.

Um mês depois, começou a sentir dores lombares, cansaço e sudorese constante, sem febre. Ele inicialmente achou que fosse apenas um resfriado, mas logo a lombalgia piorou e ele começou a ter dificuldade para deambular, insônia e humor deprimido. Em pouco tempo, não conseguia erguer os braços acima da cabeça devido a uma intensa dor nos ombros.

Ele só foi perceber que seus sintomas eram de brucelose um mês mais tarde, quando atendeu um paciente já diagnosticado com a doença e notou que os sintomas do paciente eram idênticos aos seus! Após confirmação laboratorial e duas semanas de doxiciclina, ele estava se sentindo ótimo novamente.

 

 

A doença de Lyme, que inicialmente é restrita à pele, mas depois pode evoluir com acometimento variável de articulações, coração e sistema nervoso central, não é tão comum no Brasil, mas é uma causa de inúmeros erros diagnósticos nos Estados Unidos, país em que é mais prevalente.

 

Doenças neoplásicas

Os principais exemplos são:

 o carcinoma renal de células claras (o famoso “tumor do internista”, pela sua freqüente associação com inúmeras síndromes paraneoplásicas, que podem dominar o quadro clínico inteiramente!);

•  os linfomas;

•  as leucemias; e

•  a amiloidose.

Menção especial para os linfomas não-Hodgkin, que podem se originar em praticamente qualquer sítio: órgãos linfóides propriamente ditos (linfonodos, baço, timo), órgãos que contenham algum tecido linfoide (fígado, intestino), ou até mesmo em órgãos que normalmente não possuem tecido linfóide (estômago, tireóide etc).

O mesmo vale para as leucemias, que podem se apresentar inicialmente como uma dor articular persistente, ou uma febre de origem obscura, ou até como uma hiperplasia gengival isolada!

Dessa maneira, as neoplasias hematológicas são uma possibilidade a ser seriamente considerada em praticamente qualquer quadro suspeito de neoplasia ou doença sistêmica de origem obscura.

 

Doenças intravasculares

Estas patologias podem provocar sintomas à distância do foco inicial da doença, pois freqüentemente determinam embolia, trombose ou isquemia nos locais mais variados. Exemplos importantes de grandes imitadoras deste grupo são:

•  as vasculites em geral;

•  o mixoma atrial;

•  o aneurisma micótico (que é uma dilatação sacular infecciosa, bacteriana ou fúngica);

•  a dissecção aguda de aorta (freqüentemente confundido com outras causas comuns de dor torácica e/ou hipotensão arterial);

•  o tromboembolismo pulmonar (TEP); e

•  o ateroembolismo.

Quanto às vasculites, as quatro grandes doenças deste grupo são: a poliarterite nodosa, a arterite de células gigantes (ou arterite temporal, vasculite mais comum na terceira idade), o lúpus eritematoso sistêmico e a própria endocardite bacteriana subaguda.

 

Miscelânea

Finalmente, algumas outras grandes imitadoras de relevância clínica são:

•  o lúpus eritematoso sistêmico (dado seu polimorfismo clínico extremo, você pode incluir o lúpus no diagnóstico diferencial de praticamente qualquer caso clínico!);

•  as intoxicações e envenenamentos (os mais citados são por monóxido de carbono ou por metais pesados, como o chumbo);

Além dessas, também não podemos esquecer:

•  as disfunções tireoidianas (hipotireoidismo e hipertireoidismo – especialmente nos idosos);

•  a insuficiência adrenal;

•  a sarcoidose;

•  a esclerose múltipla; e

•  o hematoma subdural crônico (chamado, às vezes, de “o grande imitador neurológico”).

 


grandes imitadoras - raciocínio clínico

 


Conclusões

Diante de pacientes com quadros multissistêmicos em que o diagnóstico inicial não é claro, é importante manter um amplo diagnóstico diferencial, mesmo se as queixas forem relativamente benignas. Obtenha uma história clínica detalhada, e não esqueça de incluir as grandes imitadoras entre as suas possibilidades – mesmo que você comece a parecer um papagaio que só sabe falar “lúpus! TB! aids!” – e, se a suspeita de uma dessas doenças for minimamente plausível, não tenha medo de pedir testes para sua adequada investigação.

 


PARA SABER MAIS:

Sotos JG. Zebra cards: an aid to obscure diagnoses. Mt. Vernon: Mt. Vernon Book Systems, 1991.

Hicks CB, Clement M. Syphilis: epidemiology, pathophysiology, and clinical manifestations in HIV-uninfected patients. UpToDate.

Young EJ. Human Brucellosis. Reviews of Infectious Diseases, 1983;5:821-42.

 


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