Problemas cabeludos em medicina: wicked problems

Tempo de leitura: 11 minutos

Você acha que diagnosticar é fácil? Que nada! Na vida real, encontramos muitas situações complexas, para as nem sempre há soluções completas ou perfeitas. Segue um exemplo:

 

Caso clínico

Dona Antônia, uma senhora de 54 anos, foi encaminhada ao hospital universitário por um quadro de anemia, plaquetopenia e fraqueza. Também apresentava um sangramento via vaginal, que foi atribuído a um mioma uterino, visto numa ultrassonografia.

Na admissão, estava em regular estado geral, com fraqueza e uma forte dor lombar. Os exames confirmaram anemia (hemoglobina 6,3g/dL) e plaquetopenia (80.000/mm3), junto com a presença de esquizócitos em sangue periférico e disfunção renal (creatinina 1,7mg/dL). O hematologista que a avaliou pensou em púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e optou por iniciar plasmaférese.

esquizócitos - wicked problems - raciocínio clínico

Esquizócitos. Fonte: Atlas de Hematologia – UFG.

Como ela tinha uma disfunção renal, também foi solicitada avaliação da nefrologia. Como ainda ia levar algum tempo para iniciar a plasmaférese, a nefrologista conversou com Dona Antônia e com sua família (que chegou depois) e assim pode obter mais dados. Descobriu que ela vinha tendo perda de peso (cerca de 10 kg), astenia, inapetência e vômitos ocasionais há três meses. Há uma semana, teve início uma dor lombar intensa que a deixou restrita ao leito. Não tinha tido nenhum trauma ou queda. O sangramento via vaginal era recorrente nos últimos 6 meses, mas nos últimos 4 dias aumentou de volume.

Ao exame, a paciente estava levemente dispneica, confusa, com boa saturação de 02 com cateter nasal, PA 110x60mmHg, FC: 94bpm, jugular baixa, mucosas secas, pulmões limpos, coração rítmico, sem outras alterações. Tinha diurese na sonda vesical.

Além dos exames mencionados, ela tinha teste de Coombs negativo, fosfatase alcalina bem elevada (1.200U/L), e uma fratura em L4 na radiografia da coluna. A nefrologista notou que a contagem de esquizócitos era baixa, de apenas 1+. 

 

Estranho, não? Você deve estar pensando:

O que será que ela tem? O hematologista pensou em PTT e pediu plasmaférese, mas e esses outros dados que surgiram depois? Como encaixá-los no resto da história? Que caso bagunçado e mal escrito…

Pois é, desta vez trouxemos um caso descrito de uma maneira mais parecida como eles costumam aparecer na vida real.

Quando você for atender pacientes de verdade, vai ver que as informações vão aparecer em partes; que a gente tem que esperar os resultados dos exames; e que mesmo assim, às vezes, precisamos tomar decisões imediatas, mesmo com informações incompletas.

Bem diferente de um caso clínico bonitinho, em que você tem todos os dados relevantes bem descritos, em ordem cronológica, todos na sua frente, não é?

Por isso diagnosticar é difícil! Além dos dados incompletos, ainda temos que lidar com problemas complexos, desafiadores, traiçoeiros. Esses casos desafiam nosso julgamento e nos colocam sob grande pressão.

 

O que a nefrologista fez?

Aproveitando que tinha um tempo antes da plasmaférese, e preocupada com a paciente, a nefrologista tomou uma decisão acertada: preferiu seguir o passo a passo do diagnóstico difícil – e refazer a história. Por sorte, nesse momento ela encontrou a família da paciente, que não estava presente até então. Como a paciente estava confusa, foi só conversando com que a médica conseguiu obter alguns dados adicionais (perda de peso, astenia) que foram decisivos para resolver o caso.

Tendo uma visão mais completa, a nefrologista foi capaz de repensar toda a história:

 

 Problemas:

  • Perda de peso
  • Anemia (hemolítica microangiopática + perdas)
  • Plaquetopenia
  • Fratura vertebral sem trauma (patológica?)
  • Fosfatase alcalina alta
  • Sangramento vaginal
  • Insuficiência renal
  • Depleção 

 

Resumo do caso:

“Mulher de meia-idade com quadro subagudo de astenia e perda de peso, evoluindo com fratura vertebral patológica, fosfatase elevada, anemia hemolítica microangiopática, associadas a sangramento vaginal prévio que piorou recentemente.”

 

A nefrologista começou a pensar que isso tudo podia ser um problema só, com algumas complicações. A insuficiência renal poderia ser devido à depleção. A piora do sangramento vaginal, pela plaquetopenia.

Os médicos conversaram entre si e acharam que era seguro esperar e solicitar novos exames.

Nessa conversa, surgiu ainda uma impressão diferente: essa paciente tinha “cara de câncer”. Perda de peso, astenia, fratura vertebral que poderia ser metástase… Só a anemia hemolítica que continuava “não encaixando”.

No outro dia, após reposição volêmica, houve melhora da função renal e a paciente permaneceu estável.

Mas a nefrologista ainda estava encucada. Onde entrava essa anemia hemolítica microangiopática? Será que isso poderia ser causado por câncer?

Na dúvida, ela apelou para quem tem todas as respostas. Jogou no Google:

Google - Anemia microangiopática - wicked problems

 

Na mosca! Era possível!

Uma nova ultrassonografia de pelve confirmou miomatose uterina (que explicava o sangramento vaginal).

Uma tomografia de tórax e abdome, além de mostrar melhor a fratura em L4, revelou uma imagem suspeita na mama direita.

A paciente acabou evoluindo com hipotensão, piora da confusão mental e insuficiência respiratória. Foi intubada e enviada à UTI, onde evoluiu com choque séptico refratário e acabou falecendo dois dias depois, sem diagnóstico fechado.

Inconformados com essa evolução trágica e com a falta de diagnóstico final, os médicos pediram autorização à família para realizar necrópsia.

 

A autópsia do raciocínio clínico

A soma de anemia + plaquetopenia + insuficiência renal + esquizócitos levou o hematologista imediatamente ao diagnóstico de PTT, via simples reconhecimento de padrão, uma atividade do Sistema 1 – aquele componente que faz julgamentos rápidos, intuitivos e automáticos.

No entanto, neste caso, esse não era o diagnóstico correto (já vamos contar qual era).

Ao diagnosticar PTT – uma doença grave que pode deteriorar rapidamente e que é potencialmente tratável com plasmaférese, que estava disponível naquele hospital – o hematologista precisou tomar uma decisão rápida. A plasmaférese foi solicitada.

Só que ele ainda não tinha todas as informações do problema. Ainda não tinha surgido a história da perda de peso, nem tinha sido detectada a fratura vertebral. Além disso, alguns dados falavam contra o diagnóstico de PTT: a contagem de esquizócitos era pequena, e a disfunção renal não era tão pronunciada, e isso não explicava a dor lombar intensa da paciente.

O viés de confirmação ocorre quando valorizamos demais os dados que confirmam a nossa hipótese, e menosprezamos os dados que possam contrariá-la ou enfraquecê-la. Isso pode levar ao fechamento prematuro, ou seja: chegar a uma conclusão antes de ter todos os dados necessários para uma resposta definitiva.

A médica nefrologista, atenta a esses detalhes, preferiu buscar mais dados. Refez toda a história e depois o exame físico. Depois, fez uma lista de problemas e um resumo do caso, utilizando boas palavras-chave. Ou seja: ela passou a utilizar o Sistema 2, lento, analítico, que exige esforço. Pensou nas possíveis causas de anemia. Conversou com colegas. Pesquisou na internet.

 

O que podemos aprender com esse caso “real”?

wicked problems - Raciocínio ClínicoMuitas vezes o processo diagnóstico não é algo linear e direto. As estratégias de raciocínio vão sendo empregadas ao mesmo tempo em que novos dados vão sendo obtidos e complicações vão surgindo.

No pronto-socorro, ainda por cima, o médico muitas vezes é forçado a tentar resolver o problema ao mesmo tempo em que investiga sua causa.

Neste caso, foi isso o que aconteceu. A paciente estava grave e algo precisava ser feito! Por isso, a investigação diagnóstica foi se desenrolando ao mesmo tempo em que se realizava a expansão volêmica e a estabilização da paciente.

Como se não bastassem as informações incompletas e a tensão pelo risco de morte, as próprias características do caso aqui dificultaram o diagnóstico.

Era um problema “cabeludo”. Traiçoeiro. Um wicked problem.

 

Wicked problems

O termo wicked problems surgiu na área do design, para definir problemas que são impossíveis de definir de maneira completa, e por isso também impossíveis de resolver. Quer exemplos? A poluição. O planejamento urbano. A fome mundial. São tantas variáveis envolvidas nesses problemas, que encontrar uma solução definitiva é impraticável. O que dá para fazer é amenizar o problema, não resolvê-lo.

(Veja este vídeo interessante do TED Talks sobre wicked problems e… torradas!)

Muitos problemas na medicina podem ser chamados de wicked problems, ou “problemas cabeludos”.

São características dos wicked problems:

  • As possíveis soluções geralmente não são totalmente certas nem totalmente erradas, mas “melhores” ou “piores’;
  • As soluções são parciais, levando a um estado melhor, mas não resolvendo completamente o problema;
  • Não há testes ou exames imediatos ou definitivos que permitam o entendimento total do problema;
  • As ações contam de maneira significativa. Às vezes são irreversíveis e, muitas vezes, não há uma segunda chance (a primeira ação pode ser a última);
  • Os diagnósticos ou objetivos de tratamento são às vezes incompletos, vagos, mutáveis ou contraditórios.

O caso da Dona Antônia foi assim. As informações eram incompletas, os exames demoraram a sair, e os médicos não puderam encontrar uma solução completa. Tentaram corrigir as partes do problema que eram possíveis de melhorar: a depleção, a insuficiência renal. Agir foi uma necessidade mais premente que encontrar uma resposta definitiva – a qual só veio tarde demais.

Wicked problems - Problemas cabeludos - Raciocínio clínico

A autópsia da paciente

Alguns dias depois, veio o laudo da necrópsia. A médica procurou a família e, com muita dificuldade, conseguiu ligar para o marido, que morava numa cidade pequena. Deu-lhe os pêsames, lamentou não ter conseguido salvar Dona Antônia e disse que queria informar o diagnóstico. O Sr. Fernando também queria saber o que foi que a levou. Era duro perder quem ele amava sem nem ao menos saber por quê. Ela então revelou que se tratava de um câncer de mama, que tinha se espalhado e chegado até a coluna. Por isso ela vinha perdendo peso, tinha ficado fraca, desenvolvido anemia e quebrado uma vértebra.

“Isso fez ela pegar a infecção?”

“É bastante provável, Sr. Fernando.”

“Será que ela ainda teria vivido muito, doutora?”

“Não saberia dizer quanto tempo, mas é possível que apenas mais alguns meses…”

“Obrigado, doutora. Estou triste, mas agradeço, pois alivia um pouco saber a causa, e nenhum médico jamais tinha ligado na minha casa.”

Tudo resolvido? Não. Mas um pouco melhor.

 


PARA SABER MAIS:

Wears RL. What makes diagnosis hard? Advances in Health Sciences Education, 2009.

Uma coisa que ajuda muito quando você precisar definir melhor e amenizar algum problema cabeludo é conversar com seus colegas. Quando um grupo tenta encontrar soluções parciais para um wicked problem, o resultado é melhor do que se você tentar buscar uma solução sozinho. Veja o vídeo abaixo para entender um pouco melhor:

Fonte: TED Talks

 


ADVERTÊNCIA: Este caso é inspirado em experiências da vida médica do autor, mas de nenhum modo reflete fatos ou pacientes específicos. Todos os acontecimentos, situações e personagens deste caso são fictícios.  


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