Dá para fazer omelete sem ovos? Claro que não!
Da mesma maneira, é impossível desenvolver um bom raciocínio diagnóstico sem uma história clínica e um exame físico adequados. Colher informações acuradas e completas do paciente é o primeiro passo em direção ao diagnóstico e tratamento corretos.
Uma boa coleta de dados do paciente, como já vimos, é um dos três pilares do diagnóstico correto, junto com o conhecimento das doenças e o raciocínio clínico apropriado.

 (Sugestão: leia também nosso post sobre os três pilares do diagnóstico.)

Por isso, mesmo se você estiver no primeiro ano da faculdade de Medicina e ainda estiver morrendo de medo de conversar com pacientes, é fundamental que você comece, desde já, a praticar as habilidades necessárias para construir uma boa anamnese.
Neste texto, trazemos 4 dicas imperdíveis para você conseguir coletar uma boa história clínica – e, de quebra, 2 roteiros para ajudar você a não se perder ao fazer suas anamneses!

Confira abaixo nossas 4 dicas para uma boa anamnese:

4 dicas para uma boa anamnese

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1. CAIA no começo

Um bom começo é fundamental.

Muitos pacientes estão passando por uma fase repleta de sofrimento, medo e insegurança. Se você quiser que o paciente se abra e conte sua história para você, trate-o com respeito e demonstre empatia.

Portanto, evite simplesmente materializar-se na frente do paciente, sem explicar o que está acontecendo.

Nossa dica para um bom início de anamnese é: CAIA!

 

C umprimente

A presente-se

I nformação

A utorização

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Cumprimente o paciente antes de qualquer outra coisa. “Bom dia” e “boa tarde” não fazem mal a ninguém! Chame-o sempre pelo nome. Nunca é demais ressaltar a importância desse primeiro contato com o paciente. É criar o relacionamento (“rapport”): entrar no mundo do paciente. A primeira impressão que você passa ao paciente é que vai definir se a relação entre vocês será repleta de reservas e incertezas, ou será marcada pela confiança e pela honestidade.

 

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Apresente-se, dizendo seu nome e quem você é. O paciente precisa entender com clareza quem é você e o que você está fazendo ali. Talvez você tenha medo de dizer com todas as letras que você é um simples estudante do primeiro ou segundo ano do curso de Medicina. Talvez você sinta a necessidade de fingir ser outra pessoa, até para acalmar sua própria insegurança. Mas não tente se passar por quem você não é! A melhor política aqui é sempre dizer a verdade. Não tenha dúvida que o paciente vai adivinhar que você é um estudante. Quem você quer enganar, com essa carinha de bebê?

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Informe ao paciente o quê, exatamente, você está fazendo ali, e qual o objetivo da sua visita. Se você está com ele só para treinar anamnese e exame físico, diga claramente seu propósito, assegurando que você não tomará parte no tratamento dele. Pacientes atendidos em hospitais-escola geralmente sabem que ali está cheio de estudantes, e que estudantes precisam aprender. Não há problema! O problema é se ele pensar que você faz parte da equipe médica e que está ali para dar alguma notícia ou resultado de exame que ele vem esperando.

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Peça Autorização: pergunte se ele aceita conversar com você para contar sua história e responder a várias perguntas. Este é outro requisito essencial: o paciente precisa autorizar a sua entrada na vida dele por alguns minutos. Pode ser que o paciente não esteja num bom momento para conversar. Pode ser que ele já tenha contado a história dele tantas e tantas vezes que já está de saco cheio de pessoas fazendo perguntas. Respeite a privacidade do paciente, se é isso que ele quer. Se este paciente não quiser conversar, agradeça – e procure outro.

2. PRESTE ATENÇÃO NO PACIENTE

Ninguém gosta de contar uma história se os ouvintes não estão prestando atenção. Enquanto o paciente está contando sua história, demonstre que você está ouvindo!

Mexa a cabeça e faça “hum-hum” para sinalizar que você entendeu.

Não fique o tempo todo escrevendo: olhe para o paciente, faça contato visual, mostre interesse!

Mantenha suas anotações ao mínimo neste momento: escreva só aquilo que você tem certeza que vai esquecer se não anotar.

E não interrompa o paciente enquanto ele estiver falando! Primeiro deixe o paciente falar à vontade, e só depois comece a fazer perguntas. Vale a pena lembrar que o paciente tem a história na cabeça e pode dar muitos dados úteis espontaneamente.

(Aproveite e dê uma olhada no nosso post sobre como ouvir o paciente, lá tem ótimas dicas a esse respeito!)

3. SEJA CURIOSO E DETALHISTA

Não tenha vergonha ou preguiça de perguntar. Se o paciente disse algo que você não entendeu muito bem, peça a ele para explicar melhor.

No começo da vida médica, não tem jeito: você precisa mesmo perguntar tudo aquilo que está no roteiro. Quando não temos muita experiência clínica ainda, não é fácil distinguir qual informação é relevante. Por isso, toda informação deve ser considerada importante, até prova em contrário. É por esse motivo que os professores de Semiologia pedem que você faça aquela anamnese completona, imensa, com uma revisão de sistemas enorme.

Em média, uma anamnese completa, como manda o figurino, demora de 30 minutos a uma hora. Não tenha pressa. Capriche!

Quando você estiver mais maduro e experiente, você vai conseguir identificar quais dados são mais relevantes, e então vai poder colher uma história mais curta, mais eficiente e mais focada no que realmente interessa.

4. RETRIBUA DE ALGUMA FORMA

Ao final da conversa, lembre-se que aquela pessoa doente concordou em compartilhar sua história para ajudar você a praticar e aprender. E ela não tinha nenhuma obrigação de fazer isso!

Portanto, não seja o estudante que apenas “tira” uma história. Tente retribuir de alguma forma!

Muitas vezes, a atenção dada por um aluno é de imenso valor para o paciente. O ambiente corrido e muitas vezes despersonalizado dos serviços de saúde pode fazer com que as pessoas doentes recebam pouca atenção. Experimente, você vai se surpreender!

Agradeça ao paciente pelo tempo e pela gentileza dele. Afinal, ele podia ter recusado quando você perguntou se podia conversar com ele.

Deseje melhoras. Geralmente, o paciente não está ali na enfermaria ou no ambulatório porque quer. Isto é demonstrar empatia, e pode ter efeito terapêutico.

Despeça-se, encerrando o encontro com cordialidade.

CONCLUSÕES

Como já dissemos antes, a coleta e a redação da história clínica (e do exame físico) são habilidades clínicas preciosas que devem ser aprimoradas se você quer ser um bom médico. A prática deliberada é que leva à perfeição!

Para ajudar você a praticar a anamnese, nós, do site Raciocínio Clínico, montamos dois materiais de apoio que vão ser uma mão na roda para você que está começando a desenvolver essas habilidades:

  1. Um formulário para redigir seu relatório de anamnese, onde você pode registrar suas histórias clínicas completinhas e bem organizadas, depois de conversar com o paciente;
  2. E um resumo, para ajudar você durante a realização da anamnese. A ideia é que este material seja uma “cola” mesmo. Ponha este roteiro na sua prancheta e carregue-o com você quando for conversar com o paciente. Durante a coleta da história, você pode dar uma espiada de vez em quando, para não esquecer de fazer nenhuma pergunta importante!

Para fazer o download desse material bacana e gratuito agora mesmo, basta clicar nos botões abaixo.
E boas anamneses!

PARA SABER MAIS:

How to build rapport. Doctorsdigest.net

Porto CC. Semiologia Médica. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

COLABOROU COM ESTE POST:

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André Góis Arruda é estudante do quarto ano de Medicina na Universidade Estadual de Londrina (UEL) e designer nas horas vagas. Foi quem diagramou nossos 2 roteiros de anamnese.