Abdome agudo: Avaliação diagnóstica do Webcaso #1

Tempo de leitura: 8 minutos

Já publicamos a continuação e o diagnóstico final do nosso Webcaso #1: Uma dor que não passa.

No entanto, sentimos que abdome agudo é uma queixa tão comum e tão importante que merecia uma discussão mais aprofundada.

Por isso, preparamos mais um texto e uma animação  – juntamente com estudantes de Medicina da Universidade Estadual de Londrina – discutindo inclusive alguns princípios do raciocínio clínico que são fundamentais para a resolução do caso.

Confira abaixo!

Primeiro, o caso clínico completo:

 

Webcaso #1

Webcaso 1 - uma dor que não passa - dor abdominalUma mulher de de 72 anos procurou o pronto-socorro por dor abdominal aguda.

A dor havia começado há cerca de 12 horas. Era uma dor tipo pontada, constante, localizada em epigástrio e hipocôndrio esquerdo.

No início, a dor era leve mas foi piorando até atingir uma intensidade 7/10, o que fez a paciente buscar atendimento.

Ela negava qualquer fator desencadeante ou fator de piora. Havia tomado medicações analgésicas por via oral sem melhora nenhuma.

Negava náuseas, vômitos, alterações do hábito intestinal, febre ou perda de peso. Não tinha nenhuma outra queixa relacionada a outros sistemas.

Era uma paciente previamente hígida: negava doenças prévias, uso de medicações ou alergias. Também negava etilismo ou tabagismo.

Ao exame físico, nossa paciente aparenta estar em bom estado geral, orientada, corada, hidratada, anictérica, porém desconfortável devido à dor abdominal.

Sinais vitais: FC 92bpm com batimentos irregulares, PA 130x80mmHg, FR 12irpm, temperatura 37,6ºC, saturação de O2 98% em ar ambiente.

O abdome está plano, sem distensão, com ruídos hidroaéreos normais, sem hepatoesplenomegalia. Há uma discreta piora da dor à palpação profunda de hipocôndrio esquerdo, sem descompressão brusca.

Não há outras alterações ao exame.

 

Como raciocinar sobre este caso?

abdome agudo - raciocínio clínico

Que caso intrigante, não? Paciente previamente hígida, sem comorbidades, sem uso de medicamentos e com exame físico geral sem alterações. Realmente, uma apresentação clínica difícil de saber por onde começar. Na verdade, esse é um grande problema quando você não tem muita experiência ou vê um caso complexo: por onde eu começo?

Com certeza, desejamos responder o questionamento que todo paciente faz: “O que eu tenho, doutor?

Para isso, devemos ter em mente os três pilares do diagnóstico: o conhecimento das doenças, a coleta de dados e o processo de raciocínio clínico. (Também já falamos de um quarto pilar do diagnóstico: confira o texto se você ainda não sabe qual é!)

Nesse sentido, tenha em mente a queixa principal, pois na maioria das vezes, aí está de fato o principal!

Quais as principais causas de dor abdominal aguda?

Contudo, dor no hipocôndrio esquerdo não nos remete a uma patologia clara. Não é uma região muito típica de dor, como em hipocôndrio direito, onde pensaríamos numa colecistite.

Também chama atenção que ela era sadia, não tinha sintomas e não há fatores de melhora ou piora da dor, que é aguda.

No exame físico, os sinais que mais chamam a atenção são um discreto aumento da PA sistólica, uma febrícula e batimentos cardíacos irregulares.

Com essas informações, podemos utilizar algumas técnicas ou estratégias de raciocínio clínico, a fim de tentar enxergar o caso em sua totalidade e com clareza.

Que tal fazer um resumo do caso?

 

Resumo do caso
O resumo do caso (ou representação do caso) é um pequeno texto de 2 ou 3 linhas contendo os principais achados do caso clínico. Deve conter dados demográficos do paciente (sexo, faixa etária, fatores de risco), uma ideia da evolução temporal do quadro (doença aguda ou crônica?) e a definição mais precisa possível dos principais sinais e sintomas.

Use termos técnicos, que ajudam a condensar várias informações em uma única palavra. Exemplos: edema generalizado = anasarca; acordar com intensa dispneia durante a noite = dispneia paroxística noturna, crescimento anormal de pelos em mulheres = hirsutismo etc.

Também use Palavras-chave, que são pares de palavras antagônicas entre si que caracterizam o sintoma com mais acurácia. Exemplo: a dor é de início súbito ou insidioso? Constante ou intermitente? Estável ou progressiva? A tosse é seca ou produtiva?

 

Seguindo essas recomendações, poderíamos redigir o seguinte resumo do caso para o Webcaso #1:

 Mulher idosa saudável, sem fatores de risco, com dor abdominal aguda, intensa, tipo pontada, em epigástrio e hipocôndrio esquerdo, sem sinais de peritonite, com pulso irregular.

 

Continuando o raciocínio

Agora ficou mais fácil de enxergar o problema, não?

Além do resumo, nós podemos delimitar ainda mais as principais alterações que compõem o quadro clínico da paciente através da definição do problema clínico.

Nesse caso, um possível problema clínico seria o diagnóstico sindrômico: abdome agudo!

Abdome agudo: qualquer quadro abdominal de início súbito que requer diagnóstico e terapêutica o mais breve possível

 

Avaliação inicial do abdome agudo

Uma das maneiras de iniciar a avaliação do abdome agudo é usando um esquema diagnóstico, ou seja, um método que agrupa de forma simplificada diversas hipóteses, permitindo lembrar de diversas causas daquele quadro e facilitando a investigação.

Um esquema diagnóstico muito usado para o abdome agudo é a sua classificação em cinco tipos: obstrutivo, perfurativo, inflamatório, hemorrágico e vascular.

O quadro abaixo traz as principais características semiológicas dos cinco tipos de abdome agudo:

 

Tipos de abdome agudo - esquemas diagnósticos - raciocínio clínico - webcaso #1

 

Se quiser entender melhor, veja a animação abaixo, que explica direitinho essa classificação!

Outro esquema diagnóstico é o relógio da dor abdominal, que permite lembrar de etiologias a depender da localização da dor.

O uso desse tipo de esquemas ajuda a encontrar outras hipóteses diagnósticas, pois a maior causa para perder um diagnóstico é não ter pensado nele. Por isso devemos sempre fazer um pequeno diagnóstico diferencial, pensando em pelo menos mais outras duas hipóteses (além da primeira e mais óbvia).

Sendo assim, poderíamos também incluir entre as hipóteses para este caso, além de doenças abdominais, uma síndrome coronariana aguda.

Inclusive, há um dado do exame físico desta paciente que, para quem tem prática, já dispara um alerta: o pulso irregular.

Com isso pensamos imediatamente em alguma arritmia cardíaca que possa estar associada a embolização.

Observando a ausência de sinais de peritonite e a característica da dor da paciente, é bem possível que estejamos diante de um abdome agudo do tipo vascular.

Ainda mais quando o eletrocardiograma confirma que a paciente é portadora de fibrilação atrial.

 

Fibrilação atrial

A fibrilação atrial (FA) é o tipo mais comum de arritmia. Esse distúrbio cursa com irregularidades na transmissão dos impulsos elétricos no coração e uma consequente disfunção da contratilidade cardíaca. Dessa forma, o fluxo de sangue no coração se torna anormal e turbulento e, associado a outras alterações, propicia a formação de coágulos (trombos).

Se quiser ver uma simulação de como um coração com FA se comporta, é possível acessar essa animação em 3D:

 

Animação 3D do coração em FA

 

A formação do trombo durante o episódio de FA pode estar relacionado com a tríade de Virchow. Você se lembra dela?

 

Tríade de Virchow - abdome agudo - raciocínio clínico - webcaso #1

 

Esses trombos podem se desprender do átrio e tornar-se êmbolos, que vão atingir qualquer órgão, causando isquemia do tecido afetado, Os sintomas são muito variáveis e vão depender do órgão acometido. (Veja quadro abaixo!)

Se o órgão atingido for uma estrutura abdominal, por exemplo, o quadro clínico pode ser apenas de dor abdominal aguda e intensa, com um exame físico inocente do abdome. Exatamente o que esta paciente tinha!

Portanto, apesar de o abdome agudo vascular ser o tipo mais raro, ele se encaixa bem no quadro desta paciente.

E a hipótese se confirmou quando a angiotomografia computadorizada do abdome da nossa paciente demonstrou uma área de infarto esplênico, que explica perfeitamente a dor aguda em hipocôndrio esquerdo!

 

abdome agudo - raciocínio clínico
Bingo!

 

Para onde vão os êmbolos na fibrilação atrial?

êmbolos - fibrilação atrial - abdome agudo - raciocínio clínico

 

Diagnóstico final:

Infarto esplênico tromboembólico por fibrilação atrial

 

Sobre os autores:

O texto acima foi redigido pelos estudantes de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Jessé Trinck e Alexandre Bissoli, que também fizeram o infográfico sobre êmbolos.

A animação sobre os tipos de abdome agudo foi produzida pelos mesmos estudantes, com a ajuda do seu colega Guilherme Trigo, que foi narrador do vídeo.

 

PARA SABER MAIS:

Schvartzman PR, Manfroi WC, Pinotti A. Uso do ecocardiograma transesofágico na cardioversão de fibrilação atrial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 1998.

 


Seja nosso assinante!

Informe seu nome e email para receber grátis todas nossas novidades!

Comentários