Vieses cognitivos: programados para errar

Uma das principais características da vida para nós, humanos, é que temos que tomar milhares de decisões todos os dias, sobre praticamente tudo. Para isso, usamos nosso conhecimento do mundo, nossas preferências pessoais e nossos processos mentais de raciocínio.

Se você é um ser humano normal, você deve estar bastante convencido de que o seu raciocínio é imparcial, lógico e racional, e por isso você chega a conclusões corretas na grande maioria das vezes.

Ao mesmo tempo, se você é um ser humano normal, há algo que precisamos te contar: você não é tão racional e nem tão lógico assim. Sua mente tem limitações que fazem com que você chegue, muitas e muitas vezes, a conclusões erradas. E o pior é que geralmente você nem percebe que errou.

Entre essas limitações, algumas das mais importantes são os vieses cognitivos.

Vamos te dar um exemplo. Assista ao vídeo abaixo.

Você vai ver jogadores de basquete usando roupas brancas ou pretas. O seu objetivo é contar quantas vezes os jogadores de roupas brancas passam a bola de basquete entre si. Preste bastante atenção!

Pronto? Vai!

OK. Terminou de assistir ao vídeo?

Na sua contagem: quantas vezes os jogadores de branco passaram a bola?

Se você contou 13 vezes, parabéns! Você acertou!

Agora, nos diga: você viu o urso fazendo moonwalking?

Se você não tiver visto o urso, não fique triste: em um estudo feito na Universidade de Harvard, 50% das pessoas que viram este vídeo também não perceberam o urso.

O que os vieses cognitivos têm a ver com isso? Você vai descobrir logo abaixo.

 

O homem: nem sempre um ser racional

Para entender melhor nossas próprias limitações, precisamos estar atentos a dois fatos fundamentais:

vieses cognitivos - 2 fatos fundamentais

Quer um exemplo? Imagine que você está na fila da padaria. Você considera todas as opções disponíveis ao escolher o que vai levar para casa? Todos os 15 tipos de pão diferentes? Faz planilhas detalhadas na cabeça, para comparar o preço relativo, o sabor, o valor calórico, a quantidade de fibras, se está fresquinho ou não?

Claro que não! Isso levaria horas, e os outros clientes na fila logo começariam a brigar com você.

Na prática, o que você faz é uma escolha rápida e intuitiva entre no máximo 2 ou 3 opções, que são as mais familiares e disponíveis. Ou você compra o mesmo pão que sempre compra, ou leva aquele pão quentinho que acabou de sair do forno, ou escolhe a primeira guloseima que fez sua boca encher de água. Pronto, uma decisão em menos de dois segundos, sem esforço nenhum.

Essa decisão foi adequada? Na maioria dos casos, sim! Mas eventualmente você vai deixar de experimentar aquele croissant novo, meio escondido, que você certamente iria adorar.

Em Medicina, não é muito diferente. Na primeira vez que você precisou raciocinar sobre um paciente para buscar um diagnóstico, no comecinho da faculdade, você deve ter usado um método analítico e deliberado (ou seja, o Sistema 2). Você simplesmente não sabia fazer de outra maneira. Lembra como foi? Você deve ter considerado dezenas de hipóteses, montado tabelas para comparar quais sintomas encaixavam ou não em uma doença, tentado estimar probabilidades, para no final, exausto, não ter qualquer certeza de ter chegado ao diagnóstico correto.

No entanto, conforme você vai vendo mais pacientes e ganhando cada vez mais experiência, as coisas mudam. Você vai ficando mais eficiente. Depois de um tempo, você acaba fazendo a grande maioria dos diagnósticos “simples” sem precisar de muito esforço, apenas por “intuição”.

Intuição, na verdade, nada mais é que o reconhecimento de padrões: você reconhece imediatamente aquelas doenças que você já viu tantas e tantas vezes e que se tornaram familiares para você. É o velho Sistema 1 em ação. (Clique AQUI para ler mais sobre o Sistema 1 e o Sistema 2.)

vieses cognitivos - atalhos

Heurísticas

De fato, conforme vamos conhecendo melhor o mundo que nos cerca, todos nós vamos criando pequenos “atalhos” para tomar decisões de maneira mais ágil e fácil. Esses “atalhos” de pensamento são conhecidos, entre estudiosos da Psicologia Cognitiva, como “heurísticas”.

As heurísticas são estratégias e pequenos “truques” que a mente humana usa para simplificar o processo de busca de soluções quando somos apresentados aos mais diversos problemas, poupando esforço mental.

Um exemplo de heurística é o “agrupamento” de informações em pequenos blocos, que facilita o armazenamento de informações na nossa memória. Veja o exemplo abaixo:

vieses cognitivos - exemplo de heurística

O uso desse tipo de atalhos acaba sendo adequado, pois você acaba acertando na maioria dos casos, de maneira rápida e sem muito esforço. Afinal, a maioria dos problemas na nossa vida é simples, e a maioria dos nossos pacientes tem doenças de fácil diagnóstico. E você vai ficando cada vez mais seguro e mais confiante…

Até que você comete um erro.

Você está no plantão e chega aquela mulher idosa com uma queimação no estômago e náuseas, que você resolve tratar com omeprazol, pois “deve ser só uma gastrite”. No entanto, antes de você terminar de fazer a receita, ela sente-se mal, entra em choque e morre. Era um infarto da parede inferior do miocárdio – algo que você nem sequer considerou.

E aí, abalado por essa história triste, você começa a se perguntar: por que eu errei?

 

Vieses cognitivos

Melhor do que simplesmente condenar alguém por ter errado (afinal, todos podemos cometer erros, mesmo que tenhamos as melhores intenções do mundo), precisamos tentar entender os motivos dos erros diagnósticos.

Entre as possíveis causas de erro, as mais estudadas na literatura têm a ver com os nossos atalhos de pensamento.

Alguns atalhos, ao invés de nos ajudar, acabam nos induzindo a erros. Esses atalhos são conhecidos como “vieses” (ou, para alguns autores, como “disposições cognitivas para responder”). Por definição, vieses são erros sistemáticos e previsíveis que podem afetar o processo de raciocínio, levando a conclusões incorretas.

A mente humana é sujeita a diversos tipos de vieses, que podem ser causados por características próprias do modo de funcionamento da mente humana (os vieses “intrínsecos”), ou por “atalhos” aprendidos pelo indivíduo ao longo da vida (vieses “adquiridos”).

Além disso, os vieses podem ser afetivos (quando sentimentos do indivíduo interferem no seu raciocínio) ou cognitivos (quando se devem às várias limitações dos processos mentais de raciocínio humano).

Existem dezenas de vieses cognitivos descritos pelos psicólogos cognitivos. O Dr. Pat Croskerry, um dos maiores estudiosos do impacto dos vieses cognitivos na medicina, compilou uma lista com 32 vieses em um artigo clássico, de 2003 (CLIQUE AQUI para ler esse artigo na íntegra.) (Observação: Na verdade, pode haver muito mais! Um autor conseguiu juntar 175 descrições de vieses cognitivos! CLIQUE AQUI para acessar essa lista enorme de vieses.)

Muitos vieses cognitivos são comuns na prática médica, e frequentemente se associam a erros diagnósticos. Alguns autores afirmam que os vieses cognitivos são causas mais comuns de erro diagnóstico do que os erros causados por falta de conhecimento ou que os erros do sistema.

Neste texto, vamos discutir os quatro principais vieses cognitivos que influenciam o raciocínio clínico e podem se associar a erros diagnósticos. (Os vieses afetivos serão tema de um outro post.)

 

Os 4 principais vieses cognitivos

 

1) Fechamento Prematuro

O fechamento prematuro pode ser definido como “a tendência a parar de considerar outras possibilidades, após chegar a um diagnóstico inicial”.

Este viés cognitivo ocorre quando o médico, com pressa de resolver rapidamente o problema do paciente, aceita o primeiro diagnóstico que lhe vem à cabeça e encerra precocemente o raciocínio diagnóstico, sem considerar outras alternativas. Dessa maneira, o médico deixa de colher uma história ou realizar um exame físico mais completo, ou deixa de solicitar um teste que era necessário.

Um estudo clássico que levantou as causas de erro em 100 casos de erro diagnóstico mostrou que o fechamento prematuro foi a causa de erro mais comum. Ou seja:

O motivo mais comum para deixar passar um diagnóstico é não considerá-lo!

Este foi o viés causador do erro, no exemplo da paciente idosa com infarto de parede inferior (uma hipótese que nem chegou a ser considerada). Se o médico tivesse feito uma pequena lista de diagnósticos diferenciais, possivelmente o infarto de parede inferior teria sido lembrado como uma causa possível – e potencialmente grave – de dor epigástrica, especialmente em idosos ou pessoas de alto risco cardiovascular. Nesse caso, o médico poderia ter solicitado um eletrocardiograma, e talvez mudado o prognóstico da paciente.

vieses cognitivos - exemplo de fechamento prematuro

A melhor maneira de proteger-se contra o fechamento prematuro é o velho e indispensável diagnóstico diferencial.

Portanto, fica aqui nosso conselho:

vieses cognitivos - dica contra fechamento prematuro

 

2) Disponibilidade

Nossa memória tem limites: ela não consegue lembrar de todas as hipóteses pertinentes a um determinado caso na mesma velocidade ou com a mesma facilidade. Dessa maneira, é possível que nossa mente interprete como mais provável a doença que, para nós, é a mais fácil de lembrar (ou seja, a doença mais “disponível” à memória). No entanto, nem sempre a doença mais fácil de lembrar é a mais provável. Nesse caso, nossa memória estará nos induzindo ao erro!

O viés da disponibilidade ocorre quando ficamos “marcados” por alguma doença ou história que nos afetou de alguma maneira.

Voltemos outra vez ao exemplo da senhora idosa com infarto da parede inferior. Tendo em vista o desfecho surpreendente e dramático do caso, é bem provável que essa história fique “marcada” na memória do médico que a atendeu. Depois disso, toda vez que esse médico atender alguém com dor epigástrica, ele vai lembrar imediatamente daquele infarto de parede inferior e vai sempre pedir testes para afastar essa possibilidade – mesmo que o risco real do novo paciente ter essa mesma doença não seja tão alto!

Outro exemplo: imaginem um médico que ficou exultante ao fazer um diagnóstico de sarcoidose num paciente com um quadro pulmonar estranho, que nenhum outro médico conseguiu diagnosticar. Essa doença também vai ficar “marcada” na memória desse médico! Ele provavelmente vai suspeitar bastante de sarcoidose quando atender outros pacientes no futuro – e ele vai errar bastante ao tentar investigar sarcoidose em todo mundo, pois trata-se de uma doença rara!

Finalmente, outra situação em que pode ocorrer a disponibilidade é quando o médico viu recentemente um ou vários casos de uma doença, ou acabou de estudar sobre uma determinada patologia, por isso o diagnóstico está “fresco” na memória dele.

vieses cognitivos - lei de velpeau

Uma maneira de tentar proteger-se contra o viés da disponibilidade é perguntar-se:

vieses cognitivos - dica contra disponibilidade

 

 

3) Viés de confirmação

O viés de confirmação é “a tendência a valorizar muito mais os dados que confirmam a nossa hipótese inicial do que os dados que refutam essa hipótese”.

Este viés cognitivo ocorre porque nos custa muito mais energia mental mudar de ideia do que continuar com uma ideia que já temos (mesmo errada). Além disso, nossa mente precisa de mais esforço para tentar conciliar várias informações que apontam em diferentes direções (algumas a favor, outras contra nossa hipótese).

Por isso, inconscientemente damos mais valor aos dados que confirmam nossa hipótese, ou buscamos com mais vontade dados que confirmam nossa impressão inicial. Ao mesmo tempo, tendemos a menosprezar, ignorar ou simplesmente não procurar (pelo menos, não o suficiente) dados que possam refutar nossa primeira hipótese.

O viés de confirmação é um grande perigo, não só na prática clínica, mas na ciência em geral. Cientistas podem acabar pesquisando de forma mais ativa dados que confirmem uma teoria já existente, levando a algum grau de negligência na busca de dados que eventualmente refutem tal teoria.

vieses cognitivos - viés da confirmação

 

O viés de confirmação já é conhecido pelos filósofos e cientistas há séculos!

9.-francis-bacon

 

“Uma vez adotada uma opinião, o entendimento humano busca tudo à sua volta para concordar com ela e apoiá-la. Mesmo que haja mais evidências em contrário, ele as negligencia ou despreza, ou de algum modo as rejeita ou deixa de lado, de maneira que, com grande e perniciosa predeterminação, a autoridade das suas velhas conclusões permaneça inviolada.”

Sir Francis Bacon, filósofo britânico (1620)

 

Uma forma prática de proteger-se contra o viés de confirmação é lembrar-se, o tempo todo, que você pode estar errado. Mesmo que você sinta que tem certeza absoluta do diagnóstico (certezas absolutas, na verdade, são raras na Medicina!), pergunte-se:

O que mais pode ser?

 

4) Efeito moldura

O efeito moldura é a observação de que a maneira como os dados são apresentados tem influência no nosso raciocínio. Ou seja, se a mesma história (contendo os mesmos dados clínicos) for contada de maneiras diferentes, o médico pode chegar a conclusões diferentes.

Este viés cognitivo tem a ver com as limitações da nossa atenção, pois fatores diversos (nem sempre relevantes) podem fazer o médico dar mais ou menos valor a um determinado achado da história clínica ou do exame físico, e assim o raciocínio se torna enviesado em direções diferentes.

Por exemplo: uma paciente idosa com cefaleia crônica, claudicação de mandíbula e artralgia (um quadro compatível com arterite temporal) pode acabar recebendo o diagnóstico simples – e errado – de “osteoartrose” se, por algum motivo, o médico acabar valorizando demais a queixa de artralgia na história, e der menos importância às outras duas queixas. Talvez a paciente nem fale ao médico da claudicação de mandíbula, se ela achar que essa reclamação deve ser feita para o dentista. Talvez o médico não atribua muito peso à cefaleia porque a paciente falou que “sempre teve isso”. Enfim, qualquer coisa que altere o valor relativo de algum dado da história pode acabar “puxando” o raciocínio em direções diferentes.

 O efeito moldura pode ser provocado não só pela maneira como o paciente se apresenta ou conta sua história, mas também pelo modo como um médico transmite um caso a um colega. Veja um exemplo abaixo:

vieses cognitivos - efeito moldura

Neste caso, o modo como o psiquiatra fez o encaminhamento interferiu no raciocínio do residente que a avaliou. Como o psiquiatra pediu especificamente para afastar pneumonia, o residente foi induzido a pensar apenas nesta possibilidade, deixando de considerar outras explicações para a dispneia da paciente.

Um comentário: veja que, neste caso, houve não só o efeito moldura, mas também um fechamento prematuro! De fato, em muitos casos, um erro diagnóstico grave acaba sendo resultado de vários vieses cognitivos em associação.

 

Conclusão

É possível que você tenha lido este texto até aqui e esteja pensando que esses tais “vieses cognitivos” só acontecem com outras pessoas – nunca com você! Pois bem: esse também é um viés! O “viés do ponto cego” é exatamente “a tendência a falhar em reconhecer os seus próprios erros”. Mas não se martirize: isso é uma característica comum a todos os seres humanos. Você é só mais um da espécie.

No entanto, isso não quer dizer que você não deva se esforçar para reduzir seu risco de erros. O que esperamos, com este texto, é chamar a sua atenção para os principais vieses cognitivos, que podem afetar qualquer um. Esperamos que, com isso, você fique atento para detectar eventuais vieses que possam interferir nos seus processos mentais do raciocínio clínico diagnóstico. No caso do vídeo que mostramos no começo, ocorre um viés cognitivo causado por limitações da nossa atenção: ao focar deliberadamente nos jogadores de roupa branca, acabamos ignorando tudo o que acontecia ao redor e atrás deles – até um urso fazendo moonwalking!

Conhecendo os vieses cognitivos mais comuns, e sabendo que eles podem acontecer, talvez nós possamos ficar menos vulneráveis a eles e, assim, nos tornarmos médicos melhores e menos sujeitos a erros diagnósticos. Seus pacientes e a sociedade certamente ficarão gratos por isso!

 


PARA SABER MAIS:

Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003; 78: 775-80.

Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Med Educ. 2010;44:94-100.

McRaney D. Você não é tão esperto quanto pensa. São Paulo: Texto Editores Ltda., 2013.

Kahneman D. Rápido e devagar: duas formas de pensar. Rio de Janeiro: Objetiva, 2012.

Rodrigues Y. A maior lista de vieses cognitivos que você já viu (provavelmente). Além do Roteiro; publicado em 26/04/17.

The Invisible Gorilla: and Other Ways Our Intuitions Deceive Us.

 


 

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