Os 7 maiores desafios na avaliação do diabetes

3) Pré-diabetes é doença?

Pré-diabetes é uma categoria intermediária entre o metabolismo normal de glicose e o diabetes tipo 2, caracterizado pela presença de um ou mais dos seguintes critérios:

1. glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL;
2. glicemia entre 140 e 199mg/dL após 2 horas de sobrecarga oral com 75g de glicose (TOTG);
3. A1c entre 5,7 e 6,4%.

Lembre que o paciente só é ser considerado portador de pré-diabetes se não apresentar nenhum critério para diabetes! Por exemplo: um paciente com glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL pode apresentar glicemia pós-TOTG maior que 200mg/dL. Nesse caso, ele já é considerado portador de diabetes, e não pré-diabetes!

Assim sendo, o ideal é que todo paciente com glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL faça TOTG e dosagem de A1c.

Para a SBD, o pré-diabetes não é considerado doença, mas sim uma condição de risco aumentado para diversas complicações.

Há evidências de que o pré-diabetes é um importante fator de risco para diabetes tipo 2 e para doença cardiovascular. Além disso, pacientes com pré-diabetes frequentemente apresentam diversos outros fatores de risco cardiovascular (hipertensão, HDL-colesterol baixo, hipertrigliceridemia, obesidade), que devem ser buscados e tratados se necessário.

A orientação atual é a seguinte: pacientes identificados com pré-diabetes devem ser orientados a mudar seu estilo de vida (dieta adequada, perda de peso, atividade física regular, cessação do tabagismo), e acompanhados regularmente (uma ou duas vezes por ano). Metformina pode ser considerada em conjunto com essas mudanças, especialmente em pacientes obesos.

4) A1c é um ótimo exame, mas não é perfeito

A A1c é uma alternativa teoricamente interessante para diagnóstico de DM: pode ser colhida a qualquer horário do dia, sem necessidade de jejum, e tem boa correlação com a glicemia média dos últimos três meses e com o risco de complicações do DM.

No entanto, como qualquer exame, a A1c tem suas limitações.

Uma delas é o método laboratorial. Sempre devem-se preferir métodos certificados pelo programa National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), mais confiáveis.

Outra diz respeito a interferências no teste. Como a A1c é gerada pela ligação não-enzimática da hemoglobina normal do adulto (HbA) à glicose circulante durante toda a vida da hemácia (cerca 120 dias), qualquer situação que diminua a HbA (como a presença de HbS, HbC ou talassemias) ou altere a meia-vida da hemácia (anemias hemolíticas, anemias carenciais, doenças da medula óssea) pode interferir nessa cinética e produzir resultados de A1c discordantes da glicemia do paciente.

Nesses casos, confie apenas nas dosagens de glicemia!

5) Não examinar os pés é um tiro no pé

A neuropatia diabética é uma das complicações crônicas mais temidas do diabetes, podendo resultar em úlceras, gangrena e amputações de membros inferiores. E o pior: a perda de sensibilidade nos pés nem sempre é percebida pelo paciente!

Daí a importância do exame rotineiro dos pés em todo paciente com DM, incluindo testes de sensibilidade como o monofilamento (veja figura acima).

Inclusive, a frequência com que o profissional de saúde examina os pés dos seus pacientes com DM é um forte indicador da qualidade do cuidado em diabetes!

Portanto, não fique contente em perguntar ao paciente com DM se ele tem alterações de sensibilidade.

Faça o exame você mesmo, pelo menos uma vez por ano! Isso pode diminuir muito o risco de amputações.

6) Não entender o estilo de vida do paciente é meio caminho para o fracasso

Muitos médicos, por falta de tempo ou outros fatores, não se esforçam para entender como é a vida dos seus pacientes com DM lá fora do consultório – que é onde, surpreendentemente, eles passam a maior parte do tempo!

Dessa maneira, é comum a prescrição de esquemas rígidos de tratamento, que não levam em conta os horários de alimentação, a atividade ou os hábitos de vida dos pacientes. Esses esquemas, em geral, são difíceis de seguir, desmotivam os pacientes e acabam tendo maus resultados.

Ao invés de forçar o paciente a adaptar sua vida para se encaixar no tratamento, converse e descubra, junto com ele, como encaixar o tratamento na sua vida!

Para isso, obviamente, você precisa conhecer bem seu paciente, seus hábitos e seus valores. Isso exige tempo e paciência.

É por isso que uma consulta bem-feita de um paciente com DM não pode ser feita em 15 minutos!

7) Jogar toda a culpa no paciente é maldade

O diabetes tipo 2 é uma doença tipicamente progressiva. Com o passar dos anos, apesar do tratamento, os pacientes continuam perdendo capacidade de secreção de insulina.

Por esse motivo, é comum que os pacientes precisem ir acrescentando gradativamente novas medicações antidiabéticas, ao longo do tempo.

Muitos médicos, ignorantes desse fato, limitam-se a culpar o paciente se a sua glicemia vai piorando. “Você não toma o remédio direito”, “você está fazendo tudo errado” são frases comuns nessas situações.

É claro que, em algumas situações, o paciente pode ter relaxado na mudança de estilo de vida, ou ter feito uso irregular da medicação por algum motivo.

Mas ficar apenas culpando o paciente não é a melhor resposta!

Os resultados são melhores se as duas partes, médico e paciente, formam uma aliança terapêutica e ambos comprometem-se a fazer algo para melhorar. Isso inclui a conscientização e responsabilização do paciente pela sua parte no tratamento, mas também o ajuste criterioso e consciente das medicações, da parte do médico.

Se o médico não cumpre seu papel e deixa de fazer os ajustes necessários na medicação, configura-se o que chamamos de “inércia clínica” (a falta de intensificação do tratamento quando necessária).

A inércia clínica e é um grande problema no diabetes, especialmente quando o paciente passa a precisar de insulina. Vários estudos mostram que há um atraso de 3 a 9 anos para o efetivo início de insulina no DM2, o que contribui para o mau controle glicêmico e o maior risco de complicações.

Como diminuir a inércia clínica?

A educação continuada dos profissionais de saúde é uma das maneiras mais custo-efetivas de diminuir a inércia clínica e melhorar o tratamento dos pacientes com DM2.

Existem até jogos para ajudar nisso!

Um exemplo é o InsuOnline, jogo digital desenvolvido para a educação de médicos sobre como iniciar e ajustar insulina adequadamente.

Esse jogo é simplesmente ótimo: foi campeão brasileiro da Microsoft Imagine Cup em 2013 e mostrou, em um estudo randomizado, ser mais efetivo do que um treinamento presencial para educação médica em diabetes.

Veja matéria do Canal Futura sobre o jogo:

Ficou interessado?…

Pois temos uma ótima notícia para compartilhar com você, leitor do blog!

Fizemos uma parceria com a Oniria Games for Health, desenvolvedora do jogo Insuonline, para oferecer o jogo com 50% de desconto, até o dia 14 de novembro, Dia Mundial do Diabetes!

PARA SABER MAIS:

Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2019. São Paulo: SBD, 2019.

Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes SBD 2017-2018. São Paulo: Cannad, 2017.

Diehl LA, Souza RM, Gordan PA et al. InsuOnline, an electronic game for medical education on insulin therapy: a randomized controlled trial with primary care physicians. JMIR, 2017.