Caso clínico 2: Um “causo” amazônico

Hoje vamos viajar longe pelo Brasil (pelo menos, para nós, de Londrina!) e chegar ao Amazonas. O caso clínico abaixo foi uma contribuição dos doutores Luis Marcelo Aranha Camargo & Juliana de Souza Almeida Aranha Camargo, que nos conduzirão neste primeiro caso amazonense. Vamos conosco nesta viagem?

Caso clínico amazônico

Outro dia estávamos à beira do rio Purus, na localidade de Carapanatuba, município de Humaitá, Amazonas. Um calor de 38^oC e uma brisa morna tornavam nosso raciocínio mais lento. A vista do rio Purus, com sua imensidão oceânica e suas águas turvas e fortes, ladeado por palmeiras e árvores gigantescas, era um lenitivo.

Estávamos a bordo do barco-hospital da prefeitura municipal de Humaitá, atendendo à população ribeirinha em uma viagem de 10 dias. Uma mãe jovem, ribeirinha típica, simpática, endentada e um tanto aflita nos procurou para atender uma de suas filhas da numerosa prole.

Eis que uma moça de 16 anos, estudante, parda, nos procurou com uma história de “inchaço na orelha direita” há 10 meses. À anamnese e ao exame físico, não apresenta comemorativos importantes, exceto por uma lesão nodular, pediculada, brilhante, acastanhada, indolor, não pruriginosa, sem flogismo e sem alteração de sensibilidade.

Fonte: Arquivo pessoal do Dr. Luis Marcelo Aranha Camargo.

Não tinha comorbidades e sem início de atividade sexual. Reside com os pais, agricultores, em área rural de Humaitá-AM.

Conta que perfurou a orelha quando nasceu e que usava brincos de bijuteria e madeira regularmente. Há 10 meses iniciou com dor e eritema em orelha direita. Passou pomada recomendada pela vizinha, com melhora temporária. Após 1 mês, a lesão parou de doer e começou a aumentar de volume.

Diante dessa lesão, algumas hipóteses nos parecem mais importantes: cromoblastomicose (que seria uma lesão com característica mais verruciforme e com pontos negros, pois é causada por fungos melanizados), paracoccidioidomicose (Paracoccidiodes brasiliensis) ou granuloma piogênico, entre outras doenças granulomatosas. Além disso, podemos lembrar também da lacaziose (antiga doença de Jorge Lobo), causada pelo fungo Lacazia loboi.

O diagnóstico será através de exame histopatológico. No caso, utilizamos raspado da lesão e coloração com Grocott, para visualização de estruturas fúngicas (ver abaixo), o que confirmou a hipótese de lacaziose.

Fonte: Brito & Quaresma, 2007.

Sobre a Lacaziose

A lacaziose é uma micose crônica, endêmica na região amazônica, que foi inicialmente descrita pelo dermatologista brasileiro Jorge Lobo em 1931. Acomete principalmente o tecido cutâneo e subcutâneo, causando tipicamente lesões nodulares de aspecto queloidiano.

O fungo é inoculado na derme por espinhos ou gravetos (madeira) e desenvolve-se de forma insidiosa por anos ou meses, conforme a história da nossa paciente.

Caso o exame micológico direto resulte negativo, não se afasta a hipótese, pois a sensibilidade do exame é baixa. Por ora, não é possível cultivar este fungo. O padrão-ouro para o diagnóstico é o exame anatomopatológico.

Não há fármaco comprovadamente eficiente para o tratamento desta micose de subcutâneo, embora haja relatos pessoais de sucesso terapêutico com a associação de clofazimina e itraconazol. A conduta, via de regra, é cirúrgica e/ou crioterapia com nitrogênio e pode haver recidiva da lesão. Neste caso, realiza-se nova cirurgia, e assim por diante.

Esta micose tem características polimórficas e muitas vezes o diagnóstico diferencial também inclui hanseníase (razão pela qual também é conhecida como “falsa-lepra”). Há formas mais invasivas que podem acometer tendões e nervos levando à incapacidade física:

Fonte: Brito & Quaresma, 2007.

Nestes casos, mais graves, há que se fazer cirurgias seriadas para desbridamento de tendões e nervos, o que muitas vezes leva o paciente à incapacidade física.

Comentários dos editores do blog Raciocínio Clínico:

Como o raciocínio clínico correto foi essencial para a solução deste caso clínico?

Alguém poderia pensar que bastava o exame anatomopatológico (biópsia) para o diagnóstico, pois, independentemente das hipóteses levantadas, este revelaria o agente etiológico.

Mas o exame correto para o diagnóstico só foi solicitado porque o médico sabia o que pedir, e o patologista sabia o que procurar!

Como já dissemos e insistimos em repetir, os três pilares do diagnóstico correto são: coleta de dados, conhecimento das doenças e raciocínio clínico adequado.

Os três pilares do diagnóstico correto

Em relação ao conhecimento da doença: certamente aqui no Sul do país jamais pensaríamos em lacaziose, pois não a conhecemos! Os nossos doutores amazonenses, no entanto, a conheciam. Eles sabiam, também, que se o exame micológico direto fosse negativo, não seria possível afastar a hipótese de lacaziose, pois a sensibilidade desse exame é baixa. Por isso, eles partiram imediatamente para um exame mais conclusivo: o anatomopatológico, que é o padrão-ouro para diagnóstico.

Outra informação útil neste caso é a via de contágio. Este fungo é inoculado na derme por objetos de madeira – como os brincos utilizados por esta paciente. Isso ilustra a importância da coleta de dados completa, incluindo os hábitos de vestuário da paciente.

Dessa maneira, conhecendo a doença e coletando os dados certos, eles foram capazes de levantar as hipóteses mais pertinentes e solicitaram o exame que mais contribuiria para o diagnóstico.

Sem esses dois requisitos essenciais (conhecimento da doença e coleta de dados adequada), este poderia ter sido um diagnóstico perdido, ou uma doença tratada incorretamente.

Conclusão

Terminamos este caso clínico agradecendo aos doutores Luis Marcelo e Juliana pela excelente contribuição!

Também deixamos o convite para você, de qualquer lugar do Brasil, que tem um caso bacana ou difícil: mande seu caso clínico para o nosso blog! Compartilhe o conhecimento com milhares de médicos curiosos como a gente!