Webcaso #5: Um homem de 39 anos com muita dor

Um homem de 39 anos procura atendimento devido a um quadro de dor severa na metade superior do tronco.

Ele conta que essa dor começou ao acordar, no dia anterior, e foi piorando progressivamente. A dor agora é intensa, sendo percebida na região retroesternal, com irradiação para o dorso e os ombros bilateralmente. Nega relação com esforço ou stress emocional.

Apresentou também dor articular difusa em mãos, punhos e pés. Ele já teve várias crises de gota, porém refere que a dor atual é diferente dessas crises. Ele tem usado alopurinol regularmente, como prescrito. No dia anterior, teve a sensação de que os dedos das mãos estavam vermelhos e inchados, “parecendo salsichas”.

Em associação ao quadro acima, ele também notou vermelhidão na face medial da coxa esquerda, próxima ao joelho, com dor discreta no local. Uma pequena bolha na região pré-tibial da mesma perna havia “estourado” espontaneamente no dia anterior.

Quatro dias antes, ele havia procurado o pronto-atendimento por um quadro agudo de náuseas, acompanhadas de múltiplos episódios de vômitos e diarreia. Na ocasião, recebeu prescrição de sintomáticos e hidratação oral, e evoluiu com melhora completa desses sintomas após 48 horas.

Atualmente, ele nega febre, calafrios, sintomas urinários ou alterações oculares. Tem cefaleia frequente recorrente. Refere tosse seca crônica e cansaço aos grandes esforços, sem piora no momento.

Ele é portador de obesidade grave, diabetes tipo 2 e hipertensão arterial. Também faz acompanhamento por artrite gotosa, doença renal crônica, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e transtorno depressivo.

Há dois anos necessitou de uma internação em UTI por pneumonia grave, com necessidade de traqueostomia.

Faz uso regular de carvedilol, furosemida, lisinopril, metformina, dapaglifozina, liraglutida, alopurinol, escitalopram, bupropiona e pantoprazol. Eventualmente usa ibuprofeno para dor.

Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. É solteiro e mora com a mãe em área urbana, sem histórico de viagens recentes.

Ao exame físico, ele se encontra em bom estado geral, orientado no tempo e no espaço, afebril, com frequência cardíaca 118bpm, frequência respiratória 18rpm, pressão arterial 130x58mmHg, saturação de O2 93% em ar ambiente. Seu índice de massa corporal (IMC) é 65kg/m2.

Segmento cefálico: olhos e cavidade oral sem lesões, presença de cicatriz de traqueostomia.

Segmento torácico: difícil avaliação devido à obesidade. Bulhas cardíacas taquicárdicas, ritmo regular, sem sopros. Pulmões limpos, sem esforço respiratório.

Abdome: globoso, flácido, indolor.

Edema 1+/4+ em ambas as pernas com hiperpigmentação cutânea (dermatite ocre). Perna esquerda tem uma pequena ulceração sem edema ou sinais infecciosos.

Na face medial da coxa esquerda, em seu terço distal, nota-se uma lesão eritematosa que empalidece à pressão digital, com dor leve à palpação e discreto calor local.

Alguns exames complementares foram colhidos no pronto-socorro: HB 10,4g/dL, VCM 81fL, leucócitos 14.800/mm3, plaquetas 290.000/mm3, sódio 139mEq/L, potássio 4,8mEq/L, creatinina 2,9mg/dL, ureia 196mg/dL, glicemia 96mg/dL, troponina indetectável, pró-BNP 436 (normal: 0 a 124), D-dímero 360 (normal: 0 a 360), proteína C reativa 26 (normal: 0 a 1), velocidade de hemossedimentação 118mm/h.