“…se o médico não pensar na doença, não terá o viés da disponibilidade; isso quer dizer que essa doença não está no seu cérebro, no seu repertório, para fazer o diagnóstico.”
Confira a entrevista do Dr. Pedro Gordan, fundador e decano do site Raciocínio Clínico, à revista Super Saudável, na edição Out/Dez 2020.
Por: Adenilde Bringel
Algumas enfermidades trazem grandes desafios para os médicos em todo o mundo. Entre os exemplos mais frequentes estão as doenças raras ou desconhecidas, no entanto, até mesmo patologias comuns com manifestações atípicas podem confundir o diagnóstico e levar os pacientes a uma busca longa e cansativa para encontrar um tratamento efetivo para seus sintomas.
Com isso, estima-se que, em média, de 10% a 15% dos diagnósticos realizados por médicos em geral são errados, o que acaba contribuindo para aumentar o risco de complicações para pacientes e os custos para os sistemas de saúde.
O professor adjunto aposentado e ex-reitor da Universidade Estadual de Londrina (UEL), no Paraná, Pedro Gordan, professor titular de Nefrologia do Centro Universitário São Lucas, em Porto Velho, e mentor do site Raciocínio Clínico, defende que uma boa história clínica e um exame físico muito cuidadoso são alguns caminhos para se chegar a um diagnóstico correto.
Além disso, muito conhecimento, uma boa dose de curiosidade e a prática do raciocínio clínico são fundamentais para que os médicos cheguem a diagnósticos mais rápidos e precisos.
Quais são os diagnósticos mais desafiadores para a Medicina?
Vou responder um pouco cinicamente: o diagnóstico mais desafiador é aquele que não sabemos! Claro que existem doenças raras e existem apresentações diferentes de doenças muito simples, mas o diagnóstico mais difícil é aquele no qual o médico não pensa.
O paciente acaba rodando de médico em médico até que um deles pensa na doença e faz o diagnóstico, e todo mundo acha que é um grande diagnosticista quando, na verdade, o médico só lembrou de pensar naquela doença.
Existem diagnósticos realmente difíceis, mas são raros, e doenças raras raramente acontecem. Por isso, esses diagnósticos ficam mais complicados.
Quer dizer que pensar nas doenças é o primeiro passo para se fazer um diagnóstico preciso?
Sem dúvida é o primeiro passo, entretanto, existe toda uma rotina.
O fundamental de qualquer diagnóstico é o médico fazer uma coleta de dados perfeita, deixar o paciente contar toda a sua história clínica e não interrompê-lo.
Habitualmente, os pacientes querem contar o diagnóstico e, se o médico tiver paciência, isso vai acabar facilitando. O problema é que os médicos, em geral, não têm tempo suficiente para ouvir os pacientes. Um estudo recente apontou que os médicos interrompem os pacientes com 18 segundos de conversa, em média – o que não é suficiente para ouvir nenhuma história. Portanto, não se deve interromper o paciente!
Uma boa história clínica e um exame físico muito cuidadoso são os melhores caminhos para se chegar a um diagnóstico preciso.
Além disso, um médico não poderá fazer diagnóstico se não tiver conhecimento sobre as doenças, e o conhecimento médico se obtém de várias formas, inclusive na faculdade, mas, principalmente, com a experiência. O médico tem de ‘tocar muitas fichas’ e ver muitos pacientes para conseguir montar histórias na cabeça – como se fossem o script de um filme.
Esses scripts ficam armazenados na memória e são exclusivos desse médico, que vai ter uma gama de diagnósticos feitos na vida e vai armazenando casos típicos na memória.
Depois é que se desenvolve o raciocínio clínico e, para se chegar a isso, existe uma rotina: um exame físico bem feito, ouvir a história do paciente, saber resumir a história na cabeça, fazer uma representação bem feita dessa história em mais ou menos uma frase ou três linhas, sem esquecer nenhum dado importante. É fundamental que use termos médicos para isso, pois temos palavras-chave para fazer diagnósticos. Feito isso, o médico vai procurar na memória o diagnóstico que tem guardado.
Conceitualmente, o que é raciocínio clínico?
A teoria do processo dual ou teoria do raciocínio dual indica que nosso cérebro funciona com dois tipos de raciocínio.
O Sistema 1 é rápido e intuitivo, baseado no reconhecimento de padrões e eficiente na maioria dos casos. Por exemplo, quando vemos uma pessoa com nariz escorrendo e espirrando no inverno, intuitivamente pensamos em resfriado (hoje seria covid-19!). E médicos muito experientes usam muito o Sistema 1, porque têm guardada na cabeça uma quantidade enorme de patologias sob a forma de scripts e são capazes de fazer diagnósticos corretos para a maior parte dos seus pacientes, sem muito esforço. Já o Sistema 2 é o famoso raciocínio do tipo Sherlock Holmes: que a pessoa vai investigar a partir de alguns dados. Por exemplo, se tem um caso mais difícil tem de parar para pensar, respirar fundo e começar a puxar as informações. Esse sistema não é intuitivo e, embora seja lento e analítico, pode ser mais seguro, requer mais tempo e maior gasto de energia.
Atualmente, esse é um dos modelos mais aceitos para explicar como se dá o raciocínio clínico diagnóstico. Por isso que médicos muito jovens e inexperientes têm menos scripts guardados na memória de longo prazo. Os médicos mais experientes têm muito mais dados guardados, que também são mais fáceis para acessar.
Então, os jovens médicos têm mais dificuldade de fazer diagnóstico?
Sim, com certeza! No entanto, podem diminuir isso estudando bastante, porque conhecimento se obtém estudando e, principalmente, vendo muitos casos. Os chamados ‘ratos de enfermaria’, que são estudantes que não saem da enfermaria, levam grandes vantagens em relação aos que ficam somente nos livros. Sabe-se que os primeiros alunos da turma, em geral, não são os melhores médicos – no caso da minha turma houve uma exceção, porque o melhor aluno foi um grande médico. Isso não é uma regra, mas está bem descrito.
De que maneira os médicos podem ouvir melhor o paciente?
Existe uma diferença entre escutar o que o paciente diz e ouvir o que o paciente tem a dizer. Hoje, sem dúvida, as consultas são muito curtas, pela grande demanda e pelo modelo comercial da Medicina, e nem sempre é possível ouvir os pacientes da forma adequada.
Temos de lembrar que os diagnósticos mais comuns são mais fáceis de fazer, portanto, 99% das doenças são comuns e o médico conseguirá distinguir na primeira conversa. No entanto, quando é um caso mais complicado, em que o paciente chega com vários exames, depois de passar por vários médicos, o colega precisa parar para ouvir, porque esse será um diagnóstico mais difícil.
Por que alguns diagnósticos são tão difíceis?
Como eu disse no começo, se o médico não pensar na doença, não terá o viés da disponibilidade; isso quer dizer que essa doença não está no seu cérebro, no seu repertório, para fazer o diagnóstico.
No livro “Como os Médicos Pensam“, do doutor Jerome E. Groopman – que eu recomendo – há uma história de uma paciente que passou por centenas de médicos e chegou ao ponto de ficar caquética. Na última tentativa, ao longo de 15 anos, o marido a levou a um gastroenterologista que diagnosticou a doença celíaca. Assim, era só retirar o glúten da dieta para resolver todos os problemas dela. Esse é um exemplo de um médico que fez o diagnóstico depois de o paciente ter passado por muitos outros especialistas.
Falta repertório de conhecimento aos médicos sobre doenças que não fazem parte do seu rol de especialidades?
Realmente, com a superespecialização da Medicina, cada um ficou dentro da sua caixinha, e o médico que tem mais facilidade de diagnóstico é aquele capaz de pensar fora da caixa. Se o paciente procura um grande cardiologista, por exemplo, com certeza o médico não vai errar nenhum diagnóstico de Cardiologia; no entanto, se ele não tiver uma boa formação em Clínica Médica, terá mais dificuldade com outros diagnósticos mais raros e escondidos.
Portanto, com a superespecialização, o paciente acaba indo realmente um lado ao outro até chegar a um especialista naquela doença ou até encontrar médico que tenha, por acaso, um script daquela doença na cabeça.
Além da superespecialização, o excesso de tecnologia atrapalha os médicos na hora de ter um raciocínio clínico mais preciso?
Não, a tecnologia em si só ajuda. Sou um fã incondicional da tecnologia! O que atrapalha é o mau uso dela e, principalmente, quando o médico faz um curto-circuito, usando um subterfúgio de pedir uma série de exames!
Quando um médico pede uma quantidade imensa de exames, está completamente perdido ou querendo fazer o diagnóstico por acerto aleatório. Isso é uma das questões que complica a vida.
O médico que é bom de raciocínio clínico tem uma rotina na cabeça, faz um bom exame físico, tem conhecimento, tem todos os scripts na memória e faz um diagnóstico diferencial de pelo menos três doenças, no mínimo.
No caso de suspeita de uma doença inflamatória intestinal, por exemplo, que tem um diagnóstico difícil, o médico tem de pensar em retocolite ulcerativa, em doença celíaca, em doença de Crohn e em uma série de outros diagnósticos que estejam na cabeça dele. Se o script não estiver na memória, o médico se perde no raciocínio e não consegue fazer o diagnóstico.
O senhor acha que a residência é o momento de o futuro médico aprender realmente a diagnosticar?
É o grande momento, aliás, é o melhor momento da vida, especialmente em hospitais-escola que têm internato bem desenvolvido – como é o caso da Universidade Estadual de Londrina, com internato reconhecido no Brasil por ser extremamente prático. Nessas circunstâncias, o internato é muito importante, mas é na residência que o médico aprende para valer.
Costumo dizer que o R1 (primeiro ano de residência) não sabe nada, precisa se esforçar muito e ver muitos doentes; o R2 acha que sabe tudo e tem grande dificuldade de acertar um diagnóstico por causa da soberba; e o R3 é o melhor médico do hospital. Se eu precisar, quero ser atendido por um R3, porque esse médico tem todos os dados diagnósticos frescos na cabeça e já errou o suficiente para perder a soberba.
E qual é o papel dos orientadores desses residentes para criar a capacidade de ouvir pacientes e pensar nas doenças?
Os estudantes procuram modelos, que são pessoas nas quais eles vão se espelhar. O papel do professor é ser um excelente médico para que os estudantes possam se espelhar nele. Agora, se o professor for um médico com defeitos, como negligência e pouco caso, isso será repassado para os alunos. Os professores que são médicos dirigidos para a educação, normalmente, são modelos.
Eu tive vários bons modelos na minha vida, que me ajudaram muito. E os maus modelos devem ser descartados.
É fato que, em média, de 10% a 15% dos diagnósticos realizados por médicos em geral são errados?
Na verdade, até mais! Nos Estados Unidos fala-se em algo em torno de 30% de todos os diagnósticos. Portanto, se você estiver conversando com três amigas, uma de vocês sem dúvida terá sido vítima de erro diagnóstico. Isso ocorre em nível mundial!
No Brasil temos poucas estatísticas, mas, nos Estados Unidos, os erros médicos estão entre a terceira e a sétima causa de óbitos. É muita coisa!
No site Raciocínio Clínico, que criei com dois colegas da UEL – o endocrinologista Leandro Diehl, aficionado por educação médica e tecnologia; e o nefrologista Fabrício Prado, apaixonado por clínica, humanismo e educação – eu conto como aprendi a fazer diagnóstico pela maneira mais difícil, pois só fui aprender mesmo quando eu e um colega decidimos estudar as bases do raciocínio clínico.
E isso só foi acontecer depois de muito tempo da minha formação, porque o raciocínio clínico estruturado não é ensinado nas escolas de Medicina. São raríssimas as faculdades que ensinam raciocínio clínico para os alunos.
E por que as escolas médicas não ensinam esse tema tão fundamental para a prática clínica?
Não sei responder, mas acho que isso faz parte da tradição do ensino médico. Cada um fica preocupado com a sua caixinha, com a especialidade. Além disso, o raciocínio clínico só foi desenvolvido há pouco mais de 10 anos.
Mas eu defendo que todos os cursos de Medicina tenham como fio condutor o raciocínio clínico. Nossa proposta é que seja ensinado de forma vertical e longitudinal nas escolas médicas, do primeiro ano até a residência, em todas as disciplinas.
Existe um pensamento de que talvez seja errado que o raciocínio clínico seja ensinado antes das matérias básicas, mas, para mim, deveria ser ensinado já no último ano do ensino médio, porque as pessoas já têm dentro da cabeça as doenças que tiveram e as que a família e os amigos desenvolveram.
Médicos curiosos aprendem melhor o desafio do diagnóstico?
Muito! O médico vai acabar sendo recompensado pela curiosidade. Tem uns casos que descrevo no site, contando um pouco da minha própria experiência, gerada pela curiosidade.
Um deles era de um jornaleiro que urinava leite! Fui atrás, examinei a urina em laboratório e descobrimos que, na verdade, era a gordura que dava o aspecto leitoso à urina. Esse foi um diagnóstico que fizemos por pura curiosidade.
Tem outro caso interessante chamado ‘Azul com azul se apaga’, sobre um menino que chegou roxo ao hospital. O pediatra me chamou – sabendo do meu histórico de curiosidade – e, depois de muito perguntar para a mãe, descobrimos que a criança havia ingerido o medicamento dapsona, que era usado por um tio com hanseníase. Assim, chegamos ao diagnóstico de metemoglobinemia. Essa condição é geralmente desencadeada por medicamentos, entre eles a dapsona, além de anestésicos locais e antimaláricos. Tratamos o menino com azul de metileno e, ao final da infusão, a cianose já tinha se resolvido.
A curiosidade sempre me deu bons frutos, por isso, afirmo que o médico precisa ser curioso!
E o excesso de confiança prejudica o médico, de alguma maneira, para um diagnóstico preciso?
Totalmente! Sou especialista em Nefrologia e tive vários episódios de soberba na minha carreira – e nenhum deles foi gratificante. O médico passa a não ouvir direito, a não prestar atenção nas pessoas e a minimizar informações que poderia ter se fosse mais humilde. Mas a vida ensina…
Acho que o fato de o médico se colocar em um andar superior em relação ao paciente, deixar a relação vertical e não horizontal, é um fator muito importante nos erros de diagnósticos, sem dúvida!
Hoje em dia, o paciente é um parceiro. Se o médico não tiver um relacionamento excepcional com o paciente, nada vai dar certo. O paciente deve saber exatamente o que está se passando com ele e participar das decisões.
O senhor acha que o Programa de Saúde da Família ajuda a melhorar o diagnóstico, porque os médicos conhecem melhor os pacientes?
Com certeza! Eu atuei na residência do Saúde da Família e Comunidade e o desenho de atendimento desse programa é perfeito. Aliás, em minha opinião, o que vai sobrar dessa pandemia de covid-19 chama-se Sistema Único de Saúde (SUS) e vai haver uma revolução em nível de atenção básica. Acho que é aí que temos de investir, porque tudo começa na atenção básica. Sou um defensor fanático do SUS. Enquanto pude, trabalhei no SUS com muito afinco.
Os pacientes, de forma geral, antes de procurar um especialista, deveriam ir a um clínico?
Isso seria ótimo, mas não funciona assim por causa do desenho da assistência médica. Temos poucos clínicos, até porque os especialistas ganham muito mais. A Nefrologia, por exemplo, não existe sem a Clínica Médica. Cada vez mais considero importante ter residência de Clínica Médica antes de qualquer especialidade.
Como os pacientes podem ajudar seus médicos a encontrar o diagnóstico? O paciente deve, principalmente, lembrar-se de todas as datas, anotar todas as queixas e criar dúvidas na cabeça do médico, com a pergunta “doutor, o que mais pode ser?”
Além disso, procurar estabelecer uma ordem cronológica de como aconteceram os sintomas e participar ativamente da consulta, tendo uma posição horizontal em relação ao médico.
Também é fundamental procurar no médico sinais de empatia, porque se não houver empatia entre médico e paciente tudo fica mais difícil.
“O médico tem de ser suficientemente humilde para saber que vai errar e, quando errar, tem de admitir o erro e conversar com todos os envolvidos para se explicar e se perdoar. Porque quando um médico não se explica, não se perdoa.”
Os médicos que cometem erros devem, antes de tudo, perdoar-se?
Sempre! O livro “To Err is Human: Building a Safer Health System” (“Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro”), lançado em 1999 pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos, tem 1.200 páginas, é uma referência na área e foi a partir desse livro que começamos a mudar o pensamento sobre raciocínio clínico. Foi a primeira vez que se abriu o olho para o erro médico!
O médico não erra por querer, mas, quando percebe o erro, deve ter a coragem e a humildade de reconhecer. E os outros não devem apontar o dedo para quem errou, porque quando apontamos um dedo para alguém os outros quatro estão apontando para nós mesmos!
Quando se discute erro médico, estamos discutindo problemas relacionados ao atendimento, que são absolutamente humanos. Os médicos dependem de uma série de condições e erram porque usam atalhos errados, porque nosso cérebro foi feito para errar…
Não fomos feitos para acertar; viemos com defeito de fabricação! Isso faz com que erramos com muito mais frequência!
O que o senhor diria aos médicos sobre diagnósticos?
Hoje, estou defendendo a humildade (o que eu deveria ter feito no início da minha vida profissional)!
O médico tem de ser suficientemente humilde para saber que vai errar e, quando errar, tem de admitir o erro e conversar com todos os envolvidos para se explicar e se perdoar. Porque quando um médico não se explica, não se perdoa.
A grande lição que levo da profissão é ser mais humilde, manter um relacionamento com empatia e ouvir o paciente.
Sabemos que nem sempre isso é possível, devido ao trabalho nos ambulatórios e prontos-socorros lotados, mas é importante que o médico tenha o mínimo de sensibilidade para não errar muito feio, embora a chance de errar nesses ambientes seja muito grande.
Quem procura o site Raciocínio Clínico quer realmente ser um médico melhor?
Totalmente! Principalmente os jovens, embora também tenhamos provectos. Temos tido muito acesso de estudantes também. Já temos mais de 200 posts com casos clínicos, entrevistas, artigos e podcasts.
Nosso objetivo é renovar a educação médica pelo raciocínio clínico para alcançar o cuidado de excelência, e trabalhar para que as faculdades de Medicina aceitem o raciocínio clínico como fio condutor do currículo.
Já temos algumas escolas médicas fazendo isso, como a Faculdade São Lucas, em Porto Velho – Rondônia – que tem o Método de Aprendizado por Raciocínio Clínico (MARC) – e o Grupo Afya Educacional.
O site tem tanto cursos bem profundos de raciocínio clínico, dirigidos para professores e médicos, como cursos para estudantes de Medicina.
Os jovens médicos ou estudantes que nos acompanham acabam aprendendo a raciocinar mais ordenadamente e podem adquirir experiências discutindo casos conosco.
Claro que todo médico sabe raciocinar, só que isso não foi estruturado na cabeça de forma organizada, e é o que pretendemos ensinar.
