Nossa entrevistada da semana é uma médica brasileira que mora na Holanda e hoje é uma das maiores experts do mundo quando o assunto é raciocínio clínico e educação médica: a Dra. Sílvia Mamede Studart Soares.

Sílvia Mamede - Grandes nomes do raciocínio clínico

A Dra. Sílvia formou-se em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFCE), fez residência em Medicina Preventiva e Social na mesma escola.

Mais tarde, fez depois Mestrado em Gestão de Sistemas de Saúde no Istituto Superiore di Sanitá, em Roma, na Itália.

Ao tornar-se diretora da Escola de Saúde Pública do Ceará, uma instituição com longa tradição na educação médica brasileira (e uma das referências nacionais no uso do PBL), viu crescer muito seu interesse pela educação médica – especialmente com relação à reflexão e ao raciocínio clínico.

Começou a pesquisar e publicar muito na área, engatou um Doutoradao em Educação na Universidade de Maastricht e atualmente é professora no Institute of Medical Education ResearchErasmus University, em Rotterdam, nos Países Baixos.

Mas vamos deixar a própria Dra. Sílvia contar sua história!

Confira a entrevista abaixo:

ENTREVISTA COM A DRA. SÍLVIA MAMEDE

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Prezada Dra. Sílvia: quando você começou a estudar o raciocínio clínico, e o que levou você por esse caminho?

DRA. SÍLVIA MAMEDE: “Aportei” neste campo por uma via bem diferente da dos meus colegas, a via da reflexão sobre a prática como um meio para aprender continuamente.

Meu interesse inicial era estudar a prática reflexiva em medicina. Eu queria entender se (e como) a reflexão sobre as próprias experiências funcionaria como um motor de aprimoramento da performance clínica ao longo da vida profissional. Então, vim de uma perspectiva que nem era a da psicologia cognitiva nem era a do estudo do erro diagnóstico.

O que me atraiu, no início, foram os trabalhos de John Dewey, de Donald Schön, sobre como aprender da própria experiência.

Na época, em torno de 2000, eu era diretora da Escola de Saúde Pública do Ceará, uma instituição que trabalhava com educação permanente, e o desafio maior era a formação clínica dos médicos de família.

Henk Schmidt - Sílvia Mamede - Grandes nomes do raciocínio clínico
Henk Schmidt

A Escola foi muito inovadora na adoção do PBL no Brasil e por isso estabelecemos uma relação com Henk Schmidt, que, de uma forma muito generosa, nos ajudou na formação do corpo docente durante vários anos.

Foi por meio dele que comecei a fazer o mestrado em educação de profissionais de saúde em Maastricht.

E, quando depois comecei o doutorado em 2003, com Henk como orientador, conversei com ele que era isso que eu queria estudar: a prática reflexiva em medicina. Tanto que os primeiros estudos do meu doutorado são sobre a natureza da prática reflexiva, sobre o que caracteriza um médico reflexivo etc.

Mas falo da prática reflexiva como “reflection on action”, uma expressão que ficou bem conhecida desde os trabalhos de Schön. É aquela reflexão do profissional que pensa sobre um encontro clínico que já aconteceu, que reflete sobre uma experiência que passou, tentando entender o que aconteceu, como ele pensou e agiu, o que poderia ter feito diferente. Ou seja, não era o raciocínio clínico em si, o raciocínio no momento do diagnóstico.

Mas as coisas estavam ligadas e é claro que, com Henk como orientador, o foco nos processos mentais subjacentes ao diagnóstico acabaria vindo. E, no último dos quatro estudos do meu doutorado, movemos para estudar a reflexão no momento do diagnóstico (o que se conhece como “reflection in action”). E aí comecei a me debruçar mesmo sobre a literatura sobre raciocínio clínico, toda a base teórica da psicologia cognitiva sobre os processos mentais “por trás” de um diagnóstico, o problema do erro diagnóstico.

E é um campo tão fascinante, com tanto a descobrir, que lhe atrai mais e mais!

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Levando em conta suas pesquisas e estudos, quais foram, na sua opinião, seus achados mais significativos sobre o raciocínio clínico?

DRA. SÍLVIA MAMEDE: Este último estudo do meu doutorado, publicado em 2008, foi, eu acho, o primeiro estudo a produzir evidências empíricas, de natureza experimental, do efeito positivo do raciocínio reflexivo em relação ao raciocínio não-analítico sobre a acurácia diagnóstica. Acho que este foi um achado muito significativo, que foi replicado depois em outros estudos nossos. Foi significativo porque foi uma contribuição muito nova.

Quando começamos estes estudos, havia um certo consenso na área de que o raciocínio não-analítico, o raciocínio baseado no reconhecimento de padrões, era a “marca” da expertise. E é realmente assim que um expert faz diagnósticos, pelo menos em situações rotineiras.

Essa compreensão vinha de uma tradição longa de pesquisa, com todos os estudos do Henk Schmidt, do grupo ligado a Geoff Norman, que estabeleceram muito claramente, com um grande número de estudos experimentais, a base não-analítica do raciocínio diagnóstico.

Nossos estudos trouxeram uma dimensão diferente, mostrando que existem circunstâncias, por exemplo, quando os problemas clínicos são ambíguos ou complexos, em que o que chamamos “reflexão deliberada” dá melhores resultados.

Essa abordagem de reflexão deliberada que desenvolvemos e testamos em vários estudos mostrou reduzir o erro diagnóstico. Alguns dos nossos estudos geraram evidência empírica de que vieses, como o “viés de disponibilidade” (availability bias), podem causar erros diagnósticos. Nestes estudos, a reflexão deliberada mostrou funcionar como um “antídoto”, corrigindo o viés.

Embora haja, mais recentemente, muita discussão sobre o papel de vieses cognitivos na geração do erro diagnóstico, estes estudos produziram uma primeira evidência experimental de que vieses de fato acontecem e induzem erros e de que a reflexão pode corrigir o erro. Estes achados também me parecem importantes!

Continuamos trabalhando nesta linha de investigação, mas nos últimos anos temos estudado também estratégias para ajudar a desenvolver o raciocínio clínico de estudantes da graduação. Acho que os resultados aqui são também muito promissores.

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Você acha que o estudo do raciocínio clínico deve ser incluído de maneira sistemática durante o processo de formação médica? Se sim, qual seria o melhor momento para iniciar esse estudo? Na graduação? Residência? Pós-graduação?

DRA. SÍLVIA MAMEDE: Em muitas escolas médicas, hoje, há uma “trilha longitudinal” no currículo, que aborda o raciocínio clínico desde os primeiros anos do curso e continua durante a residência.

Acho que essa formação longitudinal, do início da graduação até o final da residência, integrando o ensino do raciocínio clínico à experiência clínica que vai aos poucos sendo vivenciada, é uma opção muito justificável.

Veja, raciocínio clínico é uma competência essencial e extremamente difícil tanto de ensinar como de aprender. Se pensarmos na complexidade do processo diagnóstico, com o grande número de diagnósticos conhecidos, a variedade na apresentação clínica, a superposição de sinais e sintomas entre diagnósticos distintos, é mesmo realmente impressionante que os clínicos não errem mais!

Uma competência tão complexa requer muita atenção, muitas e muitas horas de formação. E não pode ser deixada para os anos do internato, que têm uma série de limitações em relação à variedade de problemas a que os estudantes acabam por ser expostos, supervisão, feedback etc.

"Raciocínio clínico é uma competência essencial e extremamente difícil tanto de ensinar como de aprender."
Sílvia Mamede

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Você e seus colaboradores vêm publicando dezenas de artigos sobre a educação médica e o raciocínio clínico nas últimas décadas, avaliando diversas modalidades ou abordagens educacionais diferentes: PBL, discussões de casos, casos comentados, reflexão, exemplos e autoexplicação, dentre outros. Na sua concepção, quais seriam as metodologias mais adequadas para educar médicos e estudantes de Medicina sobre raciocínio clínico e torná-los melhores diagnosticadores?

DRA. SÍLVIA MAMEDE: Acho que que não há uma única metodologia, uma única abordagem instrucional a seguir, mas acho que há alguns princípios norteadores, que me parecem claros porque têm uma boa base teórica e empírica.

Há uma base muito sólida para se afirmar que a performance diagnóstica depende da quantidade e da qualidade dos scripts de doenças que o profissional tem armazenados na memória. Então o ensino do raciocínio clínico deve ter como objetivo primordial ajudar o estudante a desenvolver estes illness scripts.

Por isso, o ensino tem que se desenvolver em torno de problemas clínicos, ou seja, expondo o estudante a muitos exemplos de problemas, muitas apresentações clínicas diversas de uma grande diversidade de diagnósticos. E é preciso ajudá-lo a construir scripts estruturados de forma que facilite uma distinção entre doenças que podem explicar uma certa configuração de achados clínicos, ou seja, que fazem usualmente parte do diagnóstico diferencial desta configuração.

Há algumas abordagens instrucionais que facilitam esse processo de comparar e contrastar diagnósticos, ajudando no desenvolvimento de scripts. Por exemplo, a reflexão estruturada que testamos em alguns estudos, a “aprendizagem contrastada” baseada em exemplos, exercícios como o CRESME etc.

Veja que me refiro muito a um “currículo” centrado no conteúdo do raciocínio clínico, mais que no processo em si. Isso porque, pelo que se vê na literatura, as tentativas de aprimorar o raciocínio clínico desenvolvendo uma habilidade genérica de diagnosticar problemas clínicos, independente do conteúdo destes problemas, dão resultados sobre a performance diagnóstica que não são promissores.

Quero dizer: os participantes, nestes estudos, aprendem mais sobre vieses etc., mas quando são colocados diante de problemas clínicos, eles não cometem menos erros do que os participantes de um grupo controle.

Esse é um fenômeno bem conhecido, o fenômeno da “especificidade do conteúdo”. Acredito que fazer chegar aos estudantes, e mesmo a profissionais experientes, informações sobre o processo do raciocínio clínico, a distinção entre raciocínio analítico e não-analítico, o problema dos erros diagnósticos, os vieses cognitivos, dentre outros, ajude a fazer o estudante mais motivado para investir tempo e esforços para aprender, para participar de um programa de desenvolvimento do raciocínio clínico.

Acredito neste papel “motivador”, mas cursos focalizados nesse conteúdo, por si só, não têm se mostrado efetivos para a redução dos vieses e dos erros.

"A performance diagnóstica depende da quantidade e da qualidade dos scripts de doenças que o profissional tem armazenados na memória."
Sílvia Mamede

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Quais os maiores desafios e dificuldades, hoje, para o estudante ou jovem médico que quer aprender raciocínio clínico, e para o educador que quer ajudar seus estudantes a aprender raciocínio clínico?

DRA. SÍLVIA MAMEDE: Talvez um grande desafio seja como ter acesso à oportunidade (ou para os professores, como criar esta oportunidade) para uma exposição a uma grande variedade de problemas clínicos, para praticar o processo diagnóstico com esta variedade suficiente de problemas, de uma forma estruturada e recebendo feedback.

O uso de problemas clínicos simulados, seja na forma de problemas escritos, seja na forma de pacientes virtuais, precisa ser muito melhor utilizado, porque só usando simulação se pode possibilitar ao estudante uma experiência, por exemplo, com uma grande variedade de apresentações clínicas de uma grande diversidade de doenças, com uma grande variedade de pacientes.

Claro que garantir a possibilidade de interagir com pacientes reais é essencial! Essa experiência real nunca vai ser substituída completamente, mas, se formos depender unicamente dela, a aprendizagem vai ser sempre muito limitada.

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Para médicos ou estudantes que não têm ou não tiveram atividades específicas sobre raciocínio clínico nas suas faculdades, talvez uma opção fosse a oferta de atividades ou cursos extracurriculares, ou de educação continuada, para complementar ou aprofundar suas competências diagnósticas. Como você montaria um curso ou atividade desse tipo?

DRA. SÍLVIA MAMEDE: Sem dúvida! E talvez isso pudesse ser feito inclusive (ou, pelo menos, em parte) virtualmente, criando-se por exemplo, uma plataforma de casos clínicos a serem abordados, talvez independentemente, pelos estudantes (sejam eles de graduação ou já profissionais).

Se eles receberem orientações para seguir uma metodologia apropriada para trabalhar com estes casos, uma abordagem que seja baseada no contraste entre diagnósticos plausíveis, e puderem ter um feedback, isso certamente pode ajudar demais.

Há várias abordagens instrucionais que têm sido testadas e mostraram bons resultados. Elas poderiam ser acopladas a casos clínicos, adaptadas ao estágio de desenvolvimento do estudante, e integradas ao feedback sobre o raciocínio diagnóstico em um programa como este.

Isso envolve um esforço de desenvolvimento de recursos de aprendizagem, um esforço grande, e que precisa ser bem fundamentado, baseado nas evidências que existem, no que se sabe sobre o processo de aprendizagem, e, é claro, contando com um grande número de clínicos com uma boa experiência profissional. Mas me parece uma estratégia que poderia ser viável com uma cooperação entre diversas escolas.

 

Agradecemos imensamente à Dra. Sílvia Mamede pela gentileza em responder às nossas perguntas!

PARA SABER MAIS:

Mamede S, Schmidt H. The structure of reflective practice in medicine. Medical Education, 2004.

Mamede S, Schmidt H, Penaforte JC. Effects of reflective practice on the accuracy of medical diagnoses. Medical Education, 2008.