Uma das principais características da vida para nós, humanos, é que temos que tomar milhares de decisões todos os dias, sobre praticamente tudo. Para isso, usamos nosso conhecimento do mundo, nossas preferências pessoais e nossos processos mentais de raciocínio.
Se você é um ser humano “normal“, você deve estar bastante convencido de que o seu raciocínio é imparcial, lógico e racional, e por isso você chega a conclusões corretas na grande maioria das vezes.
Ao mesmo tempo, se você é um ser humano “normal“, tem um segredo que precisamos contar para você…
VOCÊ NÃO É TÃO RACIONAL ASSIM!
Sua mente tem limitações que fazem com que você chegue, muitas e muitas vezes, a conclusões erradas.
E o pior: geralmente você nem percebe que errou.
Entre essas limitações, algumas das mais importantes são os vieses cognitivos.
O homem: NEM SEMPRE UM SER RACIONAL
Para entender melhor de onde vêm nossas limitações, precisamos estar atentos a dois fatos fundamentais:
1. O mundo é extremamente complexo
O mundo à nossa volta nos bombardeia constantemente com uma quantidade de informações muito maior do que somos capazes de prestar atenção ou de guardar na memória de curto prazo.
2. SER RACIONAL O TEMPO TODO É IMPOSSÍVEL
Tomar decisões de maneira consciente, analítica, racional e deliberada, contrastando e comparando cuidadosamente todas as alternativas e opções à nossa frente (ou seja, usar o Sistema 2 de pensamento) é muito trabalhoso, demorado e cansativo. É por isso que usamos a “lei do menor esforço”: para a grande maioria das decisões do dia-a-dia, usamos processos de pensamento mais rápidos e mais ágeis, mas que são geralmente inconscientes e intuitivos (o Sistema 1).
Um exemplo
Imagine que você está na fila da padaria. Você considera todas as opções disponíveis ao escolher o que vai levar para casa? Todos os 15 tipos de pão diferentes? Faz planilhas detalhadas na cabeça, para comparar o preço relativo, o sabor, o valor calórico, a quantidade de fibras, se está fresquinho ou não?
Claro que não!
Isso levaria horas, e os outros clientes na fila logo começariam a brigar com você.
Na prática, o que você faz é uma escolha rápida e intuitiva entre no máximo 2 ou 3 opções, que são as mais familiares e disponíveis.
Ou você usa um atalho: compra o mesmo pão que sempre compra, ou a primeira guloseima que fez sua boca encher de água.
Pronto!
Uma decisão em menos de dois segundos, sem esforço nenhum.
Essa decisão foi adequada?
Na maioria dos casos, sim!
Mas eventualmente você vai deixar de experimentar aquele croissant novo, meio escondido, que você certamente iria adorar.
MAS O QUE ISSO TEM A VER COM DIAGNóSTICO?
Tudo!
Afinal, fazer um diagnóstico nada mais é do que escolher a melhor explicação para o problema do seu paciente.
Lembra de quando você estava no comecinho da faculdade de Medicina? Na primeira vez que você precisou raciocinar sobre um caso clínico para tentar chegar a um diagnóstico, deve ter sido difícil.
Você deve ter considerado dezenas de hipóteses, montado tabelas para comparar quais sintomas encaixavam ou não em uma doença, tentado estimar probabilidades, para no final, exausto, não ter qualquer certeza de ter chegado ao diagnóstico correto.
Em outras palavras: você deve ter usado um método analítico e deliberado (ou seja, o Sistema 2).
Você simplesmente não sabia fazer de outra maneira!
No entanto, conforme você vai vendo mais pacientes e ganhando cada vez mais experiência, as coisas mudam. Você vai ficando mais eficiente. Depois de um tempo, você acaba fazendo a grande maioria dos diagnósticos “simples” sem precisar de muito esforço, apenas por “intuição”.
Intuição, na verdade, nada mais é que o reconhecimento de padrões: você reconhece imediatamente aquelas doenças que você já viu tantas e tantas vezes que elas se tornaram familiares para você.
É aqui que entra em ação o velho e bom Sistema 1, que nos poupa tanto tempo e esforço na vida.
Heurísticas: atalhos de pensamento
De fato, conforme vamos conhecendo melhor o mundo que nos cerca, todos nós vamos criando pequenos “atalhos” para tomar decisões de maneira mais ágil e fácil.
Esses atalhos de pensamento são conhecidos, em Psicologia Cognitiva, como “heurísticas”.
As heurísticas são estratégias e pequenos “truques” que a mente humana usa para simplificar o processo de busca de soluções quando somos apresentados a problemas complexos, poupando esforço mental.
Um exemplo de heurística está ilustrado no problema abaixo:
Dona Aparecida é uma mulher obesa de 52 anos com dor tipo cólica de forte intensidade em quadrante superior direito do abdome há 2 horas, que surgiu após uma feijoada em família. Refere já ter tido vários episódios semelhantes, geralmente após uma refeição gordurosa. Tem 6 filhos. Apresenta dor importante à palpação do hipocôndrio direito.
Qual a hipótese mais provável?
a) cólica biliar
b) cólica renal
c) infarto do miocárdio
d) infarto mesentérico
Agora, reflita: como você respondeu a essa pergunta?
Fez uma lista enorme de causas de dor abdominal no quadrante superior direito e foi comparando uma por uma com as características da dor da dona Aparecida?
Provavelmente não.
Você deve ter trocado uma pergunta complexa (“qual é a causa mais provável para a dor da dona Aparecida?”) por uma pergunta mais fácil (“qual doença se parece mais com a dor da dona Aparecida?”).
Você usou uma heurística.
A descrição do quadro, inclusive com referência à “feijoada em família”, é muito característica de uma crise de cólica biliar desencadeada por ingestão abundante de gordura. É a famosa “figura de livro“: por ser uma história tão típica de cólica biliar, essa é a hipótese mais fácil de lembrar – especialmente se você já viu muitos casos como este.
Você atribui maior probabilidade à hipótese que apareceu com mais facilidade na sua memória (ou seja, à hipótese mais “disponível”).
HEURÍSTICAS FUNCIONAM?
O uso desse tipo de atalhos acaba sendo adequado na maioria dos casos, pois você acaba acertando, de maneira rápida e sem muito esforço. Afinal, a maioria dos problemas na nossa vida é simples, e a maioria dos nossos pacientes tem doenças comuns, de fácil diagnóstico.
E você vai ficando cada vez mais seguro e mais confiante…
Até que você comete um erro.
Você está no plantão e chega aquela mulher de 80 anos com uma queimação no estômago e náuseas. Ela diz que “tem essa gastrite há muitos anos,” e que “andou comendo o que não devia”. Você resolve tratar com omeprazol, pois “deve ser só a gastrite mesmo”. No entanto, antes de você terminar de fazer a receita, ela sente-se mal, entra em choque – e morre.
Era um infarto da parede inferior do miocárdio.
Algo que você nem sequer considerou.
E aí, abalado por essa história triste, você começa a se perguntar:
POR QUE EU ERREI?
VIESES COGNITIVOS
Melhor do que simplesmente condenar alguém por ter errado (afinal, todos podemos cometer erros, mesmo que tenhamos as melhores intenções do mundo), precisamos tentar entender os motivos dos erros diagnósticos.
Entre as possíveis causas de erro, as mais estudadas na literatura têm a ver com os nossos atalhos de pensamento.
Alguns atalhos, embora possam nos ajudar, também podem puxar nosso raciocínio sempre numa determinada direção – induzindo a erros.
Esses desvios sistemáticos do nosso pensamento, sempre numa determinada direção, são conhecidos como “vieses” (ou, como alguns autores preferem chamá-los, “disposições cognitivas para responder”).
Por definição, vieses são erros sistemáticos e previsíveis que podem afetar o processo de raciocínio, levando a conclusões incorretas.
A mente humana é sujeita a diversos tipos de vieses, em decorrência de características próprias do seu modo de funcionamento. Estes são os chamados vieses “intrínsecos”
Também temos “atalhos” que são aprendidos pelo indivíduo ao longo da vida. Estes são os vieses “adquiridos”.
Além disso, os vieses podem ser afetivos (quando sentimentos do indivíduo interferem no seu raciocínio) ou cognitivos (quando se devem às várias limitações dos processos mentais de raciocínio humano).
Existem dezenas de vieses cognitivos descritos pelos psicólogos cognitivos.
O Dr. Pat Croskerry, um dos maiores estudiosos do impacto dos vieses cognitivos na Medicina, compilou uma lista com 32 vieses em um artigo clássico, de 2003.
(Observação: Na verdade, pode haver muito mais! Um autor conseguiu fazer uma lista com 175 vieses cognitivos!)
VIESES COGNITIVOS E ERROS DIAGNÓSTICOS
Muitos vieses cognitivos são comuns na prática médica, e frequentemente se associam a erros diagnósticos.
Muitos autores afirmam que os vieses cognitivos são causas mais comuns de erro diagnóstico do que os erros causados por falta de conhecimento ou que os erros do sistema.
Neste texto, vamos discutir os quatro principais vieses cognitivos que influenciam o raciocínio clínico e podem se associar a erros diagnósticos.
OS QUATRO PRINCIPAIS VIESES COGNITIVOS EM MEDICINA
1. FECHAMENTO PREMATURO
O fechamento prematuro pode ser definido como “a tendência a parar de considerar outras possibilidades, após chegar a um diagnóstico inicial”.
Este viés cognitivo ocorre quando o médico, com pressa de resolver rapidamente o problema do paciente, aceita o primeiro diagnóstico que lhe vem à cabeça e encerra precocemente o raciocínio diagnóstico, sem considerar outras alternativas.
Dessa maneira, o médico deixa de colher uma história ou realizar um exame físico mais completo, ou deixa de solicitar um teste que era necessário.
Um estudo clássico que levantou as causas de erro em 100 casos de erro diagnóstico mostrou que o fechamento prematuro foi a causa de erro mais comum.
Ou seja:
O MOTIVO MAIS COMUM PARA DEIXAR PASSAR UM DIAGNÓSTICO É NÃO TER PENSADO NELE!
Este foi o principal causador do erro no nosso exemplo da paciente idosa com infarto de parede inferior (uma hipótese que nem chegou a ser considerada).
Se o médico tivesse feito uma pequena lista de diagnósticos diferenciais, possivelmente o infarto de parede inferior teria sido lembrado como uma causa possível – e potencialmente grave – de dor epigástrica, especialmente em idosos ou pessoas de alto risco cardiovascular.
Nesse caso, o médico poderia ter solicitado um eletrocardiograma, e talvez mudado o prognóstico da paciente.
A melhor maneira de proteger-se contra o fechamento prematuro é o velho e indispensável diagnóstico diferencial.
Portanto, fica aqui nosso conselho:
POR MAIS ÓBVIO QUE POSSA PARECER O DIAGNÓSTICO, SEMPRE FAÇA PELO MENOS 3 HIPÓTESES!
2. disponibilidade
Nossa memória tem limites: ela não consegue lembrar de todas as hipóteses pertinentes a um determinado caso na mesma velocidade ou com a mesma facilidade.
Dessa maneira, é possível que nossa mente interprete como mais provável a doença mais fácil de lembrar (ou seja, a mais “disponível” à memória).
Só que nem sempre a doença mais fácil de lembrar é a mais provável.
O viés da disponibilidade ocorre quando ficamos “marcados” por alguma doença ou história que não é tão comum, mas que nos afetou de alguma maneira.
Voltemos outra vez ao exemplo da senhora idosa com infarto da parede inferior. Tendo em vista o desfecho surpreendente e dramático do caso, é bem provável que essa história fique “marcada” na memória do médico que a atendeu. Depois disso, toda vez que esse médico atender alguém com dor epigástrica, ele vai lembrar imediatamente daquele infarto de parede inferior e vai sempre pedir testes para afastar essa possibilidade – mesmo que o risco real do novo paciente ter essa mesma doença não seja tão alto!
Outro exemplo: imaginem um médico que ficou exultante ao fazer um diagnóstico de sarcoidose num paciente com um quadro pulmonar estranho, que nenhum outro médico conseguiu diagnosticar. Essa doença também vai ficar “marcada” na memória desse médico!
Finalmente, outra situação em que pode ocorrer a disponibilidade é quando o médico viu recentemente um ou vários casos de uma doença, ou acabou de estudar sobre uma determinada patologia, por isso o diagnóstico está “fresco” na sua memória.
A LEI DE VELPEAU E A DISPONIBILIDADE
Um outro fenômeno relacionado ao viés de disponibilidade é a famosa lei de Velpeau. Se você nunca ouviu falar, é a máxima que diz que “uma doença rara nunca aparece sozinha.“
Você ouve falar dessa lei quando um médico comenta que “fazia anos que não via uma rubéola, e neste mês viu duas!”
Isso ocorre, muitas vezes, simplesmente porque o médico tende a prestar mais atenção em um determinado diagnóstico (incomum) depois de ter visto um caso, que é marcante por ser diferente do habitual. Essa doença fica mais fácil de lembrar – mais disponível.
É como ouvir no rádio uma música que você não ouvia há anos, e de repente a mesma música está tocando em todo lugar!
Uma maneira de tentar proteger-se contra o viés da disponibilidade é perguntar-se:
PENSEI NESSA DOENÇA PORQUE É MESMO A MAIS PROVÁVEL, OU PORQUE EU LEMBRO DELA COM MAIS FACILIDADE DEVIDO A [ MOTIVO DIVERSO ]?
3. VIÉS DE CONFIRMAÇÃO
O viés de confirmação é “a tendência a valorizar muito mais os dados que confirmam a nossa hipótese inicial do que os dados que refutam essa hipótese”.
Este viés cognitivo ocorre porque nos custa muito mais energia mental mudar de ideia do que continuar com uma ideia que já temos (mesmo que esteja errada).
Além disso, nossa mente precisa de mais esforço para tentar conciliar várias informações que apontam em diferentes direções (algumas a favor, outras contra nossa hipótese).
Por isso, inconscientemente damos mais valor aos dados que confirmam nossa hipótese, ou buscamos com mais vontade dados que confirmam nossa impressão inicial.
Ao mesmo tempo, tendemos a menosprezar, ignorar ou simplesmente não procurar (pelo menos, não o suficiente) dados que possam refutar nossa primeira hipótese.
O viés de confirmação é um grande perigo, não só na prática clínica, mas na ciência em geral. Cientistas podem acabar pesquisando de forma mais ativa dados que confirmem uma teoria já existente, levando a algum grau de negligência na busca de dados que eventualmente refutem tal teoria.
O VIÉS DE CONFIRMAÇÃO E AS BRIGAS DE FACEBOOK
Você já deve ter experimentado o viés de confirmação quando fez qualquer afirmação no Facebook e alguém falou que você estava errado.
Se você gosta de uma boa briga, é bem possível que você tenha ido procurar no Google por textos ou vídeos relacionados ao assunto para usar como argumentos.
Mas nesse caso, também é bem possível que você tenha procurado (ou usado) apenas as evidências que confirmavam a sua opinião inicial!
O viés de confirmação já é conhecido pelos filósofos e cientistas há séculos!
Uma forma prática de proteger-se contra o viés de confirmação é lembrar-se, o tempo todo, que você pode estar errado.
Mesmo que você sinta que tem certeza absoluta do diagnóstico (certezas absolutas, na verdade, são raras na Medicina!), cultive a humildade intelectual e pergunte-se sempre:
O QUE MAIS PODE SER?
4. EFEITO MOLDURA
O efeito moldura (ou “efeito de enquadramento”) é a observação de que a maneira como os dados são apresentados tem influência no nosso raciocínio.
Ou seja, se a mesma história (contendo os mesmos dados clínicos) for contada de maneiras diferentes, o médico pode chegar a conclusões diferentes.
Este viés cognitivo tem a ver com as limitações da nossa atenção, pois fatores diversos (nem sempre relevantes) podem fazer o médico dar mais ou menos valor a um determinado achado da história clínica ou do exame físico, e assim o raciocínio se torna enviesado em direções diferentes.
UM EXEMPLO DO EFEITO MOLDURA
Uma paciente idosa com cefaleia crônica, claudicação de mandíbula e artralgia (um quadro compatível com arterite temporal) pode acabar recebendo o diagnóstico simples – e errado – de “osteoartrose” se, por algum motivo, o médico acabar valorizando demais a queixa de artralgia, dando menos importância às outras duas queixas.
Talvez a paciente nem fale ao médico da claudicação de mandíbula, se ela achar que essa reclamação deve ser feita para o dentista.
Talvez o médico não atribua muito peso à cefaleia porque a paciente pode falar que “sempre teve isso”.
Enfim, qualquer coisa que altere o valor relativo de algum dado da história pode acabar “puxando” o raciocínio em direções diferentes.
O efeito moldura pode ser provocado não só pela maneira como o paciente se apresenta ou conta sua história, mas também pelo modo como um médico transmite um caso a um colega.
Veja um exemplo abaixo:
QUANDO O EFEITO MOLDURA CAUSOU UM RESULTADO CATASTRÓFICO
Uma mulher de 18 anos foi internada em um hospital psiquiátrico porque vinha tendo episódios frequentes de ansiedade e depressão.
Como ela também referiu crises de dispneia e episódios de síncope recentes, a psiquiatra a encaminhou a um hospital geral com um encaminhamento por escrito onde ele pedia para “afastar a possibilidade de pneumonia“.
No hospital, o residente que a atendeu não achou outras alterações ao exame físico além da taquidispneia. Ela era obesa, tabagista, e fazia uso de fluoxetina, benzodiazepínicos e um anticoncepcional oral.
A radiografia de tórax era normal, e por isso o residente descartou pneumonia e a encaminhou de volta para o hospital psiquiátrico.
No entanto, durante a transferência de volta, a paciente teve uma parada cardiorrespiratória e foi a óbito.
A causa da morte foi posteriormente determinada como um tromboembolismo pulmonar.
Neste caso, o modo como a psiquiatra fez o encaminhamento acabou moldando o raciocínio do residente. Já que a psiquiatra tinha pedido especificamente para afastar pneumonia, o residente pensou apenas nesta possibilidade, deixando de considerar outras explicações para a dispneia da paciente.
Um comentário: veja que, neste caso, houve não só o efeito moldura, mas também um fechamento prematuro! De fato, em muitos casos, um erro diagnóstico grave acaba sendo resultado de vários vieses cognitivos em associação.
CONCLUSÕES
É possível que você tenha lido este texto até aqui e esteja pensando que esses tais “vieses cognitivos” só acontecem com outras pessoas – nunca com você!
Pois bem: esse também é um viés!
O “viés do ponto cego” é exatamente “a tendência a falhar em reconhecer os seus próprios erros”. Mas não se martirize: isso é uma característica comum a todos os seres humanos. Você é só mais um da espécie.
No entanto, isso não quer dizer que você não deva se esforçar para reduzir seu risco de erros. O que esperamos, com este texto, é chamar a sua atenção para os principais vieses cognitivos, que podem afetar qualquer um.
Esperamos que, com isso, você fique atento para detectar eventuais vieses que possam interferir nos seus processos mentais do raciocínio clínico diagnóstico.
Conhecendo os vieses cognitivos mais comuns, e sabendo que eles podem acontecer, talvez nós possamos ficar menos vulneráveis a eles e, assim, nos tornarmos médicos melhores e menos sujeitos a erros diagnósticos.
Seus pacientes certamente ficarão gratos por isso!
PARA SABER MAIS:
Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003; 78: 775-80.
Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Med Educ. 2010;44:94-100.
McRaney D. Você não é tão esperto quanto pensa. São Paulo: Texto Editores Ltda., 2013.
Kahneman D. Rápido e devagar: duas formas de pensar. Rio de Janeiro: Objetiva, 2012.
Rodrigues Y. A maior lista de vieses cognitivos que você já viu (provavelmente). Além do Roteiro; publicado em 26/04/17.
Autores:
- Fabrizio Almeida Prado
- Leandro Arthur Diehl
- Pedro Alejandro Gordan
Você pode referenciar o artigo acima usando o Digital Object Identifier (Identificador de Objeto Digital) – DOI.
DOI: 10.29327/823500-82
Excelente conteúdo com uma narração das informações meticulosamente orquestrada. Didática diferenciada.
Parabéns pelo trabalho. Já estou compartilhando o texto.
Obrigado Fabiano! Que bom que você gostou. Um abraço,
Parabens.. otimo texto.. falta edte curso nas faculdades e para os gestores de saude.
Também acho Ley! Assunto fundamental para a segurança diagnóstica e a segurança do paciente. Abração