Caso clínico 5: A ferramenta errada

O caso clínico abaixo foi traduzido e adaptado a partir de um relato originalmente publicado na PSNet (Patient Safety Network), comentado pelos doutores Casey Cable, David Murphy e Greg Martin. Confira:

Caso clínico

Um homem de 88 anos procurou o pronto-socorro com dor lombar há 2 dias. O paciente era hipertenso e tinha um prolapso de valva mitral com regurgitação.

Na chegada, estava em bom estado geral, consciente, orientado, PA 130x75mmHg, FC 65bpm, FR 16irpm, temperatura 36,3^oC e saturação de oxigênio 90% em ar ambiente. À ausculta, apresentava bulhas cardíacas normais com sopro sistólico suave em ápice e discretos estertores em bases pulmonares. Restante do exame físico sem alterações.

A radiografia de tórax mostrava opacidades hilares e infiltrados pulmonares bilaterais, que podiam ser congestão pulmonar ou uma pneumonia inicial na avaliação do radiologista.

Naquele hospital, há pouco tempo havia sido iniciada uma rotina de que todo paciente atendido no pronto-socorro deveria colher exames para rastreamento de sepse. O painel incluía hemograma, lactato, função renal, eletrólitos e enzimas hepáticas. No caso deste paciente, todos esses exames resultaram normais.

A médica emergencista concluiu que o paciente devia ter insuficiência cardíaca de início recente ou pneumonia atípica. No entanto, como os exames de rastreamento de sepse estavam normais e o paciente tinha bom aspecto geral, ela decidiu não prescrever antibiótico.

O paciente foi internado para investigar a hipoxemia. Ao chegar à enfermaria, quatro horas depois, continuava estável e afebril.

O médico internista que o avaliou a seguir prescreveu diuréticos para insuficiência cardíaca e solicitou culturas e um ecocardiograma para o dia seguinte.

Na manhã seguinte, o paciente piorou subitamente, desenvolvendo hipotensão, delirium e piora da hipoxemia. Apesar de continuar afebril, apresentou aumento importante da contagem de leucócitos, do lactato sérico e dos infiltrados pulmonares na radiografia.

Só então foram iniciados antibióticos de amplo espectro e ele foi transferido para a UTI. Lá desenvolveu insuficiência respiratória e choque, necessitando intubação e vasopressores.

A hemocultura e a cultura de secreção traqueal foram positivas para E. coli, no mesmo dia.

Ele morreu quatro dias depois, por disfunção de múltiplos órgãos.

Comentários

Insuficiência cardíaca e pneumonia foram as duas hipóteses iniciais neste caso.

A investigação diagnóstica inicial incluiu ambas as hipóteses, já que foi solicitado um teste para cada uma: ecocardiograma e culturas.

Porém, apenas uma das duas doenças foi inicialmente tratada. O paciente recebeu diuréticos para possível insuficiência cardíaca, mas não recebeu antibiótico para possível pneumonia.

A falha em iniciar antibiótico no primeiro momento deveu-se, em grande parte, aos testes de rastreamento para sepse, a princípio negativos.

Neste caso, três aspectos importantes merecem ser considerados:

1) A apresentação inicial de infecção e sepse em idosos;

2) As limitações dos testes de rastreamento de sepse;

3) Os vieses cognitivos que podem causar erros diagnósticos.

Sepse em idosos

O terceiro Consenso Internacional de Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3), publicado em 2016, definiu “sepse” como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.

A sepse em idosos é mais comum que em outras faixas etárias. Nos Estados Unidos, 65% dos casos ocorrem em idosos, embora estes sejam apenas 12% da população.

O diagnóstico de sepse (e de infecções) em idosos é muitas vezes difícil. A resposta inflamatória inicial pode ser ausente ou atenuada, tornando a apresentação clínica vaga, inespecífica ou completamente atípica. Febre só está presente em metade dos casos. Idosos com infecção/sepse podem se apresentar inicialmente apenas com fadiga, fraqueza, quedas, anorexia ou confusão mental. Esses são sintomas comuns a inúmeras condições clínicas, dificultando a avaliação e atrasando significativamente o diagnóstico.

Como os idosos são mais propensos a uma evolução ruim, disfunções orgânicas múltiplas e choque séptico podem surgir de maneira abrupta. Se a mortalidade geral na sepse é em torno de 20 a 40%, em idosos é maior. Isso se deve, em parte, ao atraso diagnóstico.

Rastreamento de sepse

A rapidez na identificação e no início do tratamento antimicrobiano da sepse é um determinante crítico do prognóstico. Várias ferramentas já foram criadas para possibilitar sua detecção precoce.

O Sepsis-3 propôs o uso do quickSOFA, ou qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment score) para rastreamento da sepse. Esta ferramenta simples usa apenas 3 critérios e tem melhor valor preditivo para mortalidade hospitalar do que os critérios de SIRS.

No entanto, nunca devemos esquecer que todo teste diagnóstico tem limitações. No nosso paciente de 88 anos, nenhuma das ferramentas comumente usadas (veja tabela abaixo) teria resultado positiva, quando ele chegou ao pronto-socorro. Mesmo assim, ele morreu de sepse!

Tabela – Ferramentas para rastreamento de sepse

Interpretação de testes diagnósticos

Testes de rastreamento ou exames complementares sempre devem ser avaliados em conjunto com os demais dados clínicos do paciente. A valorização excessiva dos resultados de exames complementares, embora comum, deve ser evitada.

Precisamos levar em conta o risco de falsos negativos (como ocorreu com nosso paciente) e também de falsos positivos (associados ao uso inadequado de antibióticos).

Além disso, há uma questão conceitual importante aqui:

Infecção NÃO é sinônimo de sepse!

No caso apresentado, a médica emergencista interpretou erroneamente os testes de rastreamento negativos (indicando a ausência de sepse) como se eles indicassem ausência de infecção. Infelizmente, essa decisão crucial atrasou o início do tratamento correto com antibióticos, e colaborou para a evolução ruim deste paciente.

Testes de rastreamento para sepse não foram desenhados para determinar se um paciente tem ou não tem uma infecção. Eles foram criados para tentar identificar, entre o conjunto de pacientes com uma possível infecção, quais têm mais disfunção orgânica, maior risco de complicações e mortalidade mais alta por sepse.

Como o hospital tinha introduzido recentemente a rotina de rastreamento para sepse, é possível que os profissionais não soubessem bem qual era a finalidade exata dessa ferramenta. Toda organização que implementa uma nova ferramenta de apoio à decisão médica deve dar treinamento adequado a todos seus profissionais, para que eles façam uso adequado do novo recurso.

Os infames vieses cognitivos

Os vieses cognitivos são inerentes ao funcionamento da mente humana e constituem causas comuns de erros diagnósticos (embora os médicos raramente se deem conta da sua importância).

Neste caso, provavelmente ocorreu o viés da “obediência cega”: confiar excessivamente em resultados de exames ou em opiniões de outros colegas.

A médica do pronto-socorro suspeitou (corretamente) de pneumonia com base na história, exame físico e radiografia. O problema é que ela atribuiu um “peso” excessivo aos testes de rastreamento de sepse. Ou seja: ela confiou mais nos exames de laboratório (normais) do que em todo o restante dos dados clínicos. A confiança excessiva nesses exames normais deu a ela uma (falsa) sensação de segurança de que seu paciente não tinha infecção, por isso ela não iniciou antibiótico.

Fique atento! Já que novas ferramentas de apoio à decisão estão sendo incorporadas cada vez mais à rotina de trabalho dos médicos, precisamos conhecer bem os potenciais benefícios e armadilhas de cada uma, para podermos interpretá-las e usá-las corretamente.

Conclusões

Em pacientes idosos, infecção e sepse são mais comuns, tem apresentação menos típica, podem deteriorar rapidamente e matam mais. Por isso, precisamos de melhores ferramentas para identificar sepse nessa população. Uma alternativa que vem surgindo é o uso de inteligência artificial para identificar precocemente pacientes com maior risco de complicações. (Já ouviu falar do Robô Laura?)

Além disso, testes de rastreamento de sepse não devem ser usados para rastrear infecção. Cada ferramenta tem seu uso correto. Use um martelo para bater um prego, mas prefira uma chave de fenda para um parafuso!

Finalmente, não dê valor excessivo a testes de rastreamento ou outras ferramentas de apoio à decisão. Interprete-os sempre em conjunto com os demais dados clínicos, para poder tomar as melhores decisões para seus pacientes.

… Ficou chateado porque você também não entraria com antibióticos no primeiro atendimento deste paciente?…

Não fique tão triste. Você não está sozinho!

Fizemos uma enquete na nossa página do Facebook com este caso, e a maioria das pessoas que responderam também não iniciaria antibiótico no primeiro momento!

Acontece… Como já dissemos, o diagnóstico de sepse em idosos pode ser particularmente difícil!

Um bom conselho é o do Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS):

PARA SABER MAIS:

Publicação original deste caso: Failed interpretation of screening tool: delayed treatment. PSNet, setembro de 2017.

Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016.

Instituto Latino-Americano de Sepse – ILAS. www.ilas.org.br

Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Academic Medicine, 2003.