“A crueldade é incidental; o cuidado, acidental.”

Talvez essa seja a principal frase do livro “Porque Nos Revoltamos” (“Why We Revolt”), do médico peruano Dr. Victor Montori, que trabalha há anos na Mayo Clinic, nos Estados Unidos.

É um livro duro e, muitas vezes, dolorido. Mas recomendamos fortemente que você o leia!

Por que a recomendação?

Simplesmente porque é necessário pensar sobre o que fazemos, e como estamos fazendo. E o livro guia você por essa reflexão. Faz você pensar, rever muitas coisas, e aprender.

Apesar de doído, é recompensador, pois é autêntico. Foi escrito por alguém que vive o que fala, alguém que sofre na pele os problemas, que encara todos os dias o desafio.

Pode parecer à primeira vista que esse livro tem uma visão pessimista, mas não é nada disso! É, sim, uma visão realista, mas esperançosa, pois parte de ideais nobres, firmemente arraigados na Medicina.

O que esse livro aborda?

O livro do Dr. Montori não é só sobre médicos. Na verdade, é sobre o modelo de assistência à saúde, e sobre o sistema de saúde também (como problema e como solução).

No livro, o autor aborda vários tópicos importantes ao cotidiano da profissão médica, tais como:

  • Crueldade
  • Ganância
  • O peso do tratamento e a carga posta sobre os pacientes
  • Elegância
  • Solidariedade
  • Amor
  • Integridade
  • Conversas
  • Tempo

Cuidado e crueldade

Dentre vários assuntos, vamos começar pelo cuidado – isso mesmo, cuidar das pessoas.

Afinal, não é isso que os médicos fazem? Não é a isso que o sistema se destina?

Sim – e não.

Segundo o Dr. Victor Montori, é só quando algo sai errado que o paciente recebe cuidado de verdade.

Por isso ele diz que “a crueldade é incidental; o cuidado, acidental.”

Todo paciente recebe do sistema de saúde: diagnóstico, exames, consultas, tratamentos… Mas raramente recebe o verdadeiro cuidado.

A regra não é o cuidado, é a crueldade. E podemos ver essa crueldade em muitos âmbitos (dos quais comentaremos alguns):

  • Objetificação dos pacientes
  • Protocolos, regras e rotinas
  • Fama e ganância
  • Ineficiência do sistema

Protocolos, regras e rotinas

Com certeza reconhecemos o mérito dos guidelines e da Medicina baseada em evidências. Porém, nos primeiros, esquecemos o indivíduo; na segunda, todas as bases que a sustentam.

É tratar os pacientes como membros de um grupo (“isto é melhor para pacientes deste tipo”) e não como pessoas únicas (“isto é melhor para este paciente aqui”).

Não se esqueça que a Medicina baseada em evidências não se apoia somente na necessidade da melhor evidência. Para sua prática, é preciso também levar em conta a experiência do médico e os valores, preferências e contextos do paciente. (E também os recursos disponíveis!)

Os três componentes da Medicina baseada em evidências

 

O verdadeiro cuidado, em outras palavras, é necessariamente individualizado!

As regras do sistema não são assim.

Tipicamente, um sistema exige burocracia, idas e vindas dos pacientes, desgaste para o médico.

São as regras do sistema que impedem que um paciente consiga seus medicamentos, pois a receita saiu do prazo de validade no dia anterior. Fora as inúmeras regras das marcações de consultas, das rotinas diárias dos laboratórios, dos encaminhamentos para outros serviços…

Some a todas essas regras rígidas a ineficácia do sistema, no Brasil de modo particular no SUS, onde há demora para exames e resultados, filas de espera para consultas, prazos surreais para cirurgias…

Por isso, o resultado mais certeiro do sistema é a crueldade.

Não é uma grande crueldade o que os pacientes sofrem?

Não é só quando alguém se rebela, consegue cortar caminho, ou driblar o sistema, que o paciente recebe cuidado verdadeiro?

O cuidado só acontece por acidente, quando surge uma exceção nessa cadeia.

O que acontece de propósito é a crueldade.

Fama e ganância

Médicos e sistemas de saúde não são imunes a essas razões.

Novos medicamentos são iniciados, às vezes a nível populacional, por médicos que têm necessidade de ser reconhecidos e por laboratórios que querem aumentar seus ganhos.

É claro que novidades são bem vindas, mas a gente pode reconhecer a fama e a ganância quando medicamentos novos são introduzidos com pouca evidência de benefício, mas a um custo bem mais alto que o do remédio antigo.

Desse modo, temos um sistema voltado antes de tudo ao ganho e à eficácia em resolver problemas (e não em cuidar das pessoas).

Como denomina o autor, é uma atenção à saúde industrial: atendimento em escala, em linha de produção, despersonalizado, com vistas à obtenção de resultados financeiros.

Essa crueldade requer os pacientes sejam desumanizados, que deixem de ser nossos semelhantes, companheiros de jornada e sejam apenas um problema a ser resolvido, um leito, um diagnóstico, uma amostra, uma estatística – um borrão.

Médicos também são vítimas

E não são só os pacientes!

A crueldade do sistema faz com que também os médicos sejam desumanizados, individualmente e na relação com os colegas.

O sistema requer que as políticas desencorajem, ou pelo menos não encorajem, as pessoas de serem notadas, percebidas. Cada um vê seu pedaço, seu problema, e cumpre protocolos e ordens.

Não é que o sistema é falho. Ele foi desenhado para isso.

A Missão está corrompida.

Paramos de cuidar.

Despersonalização e burnout

 

Uma das perguntas que o autor faz é a seguinte:

Depois de um dia de trabalho, você se lembra dos pacientes que você atendeu? Das pessoas com quem conversou? Da sua história de vida? Algum deles marcou você de alguma forma? Ou são só manchas? Borrões na sua memória?

Confesso que às vezes me deixo levar pela carga de trabalho, pelo tempo escasso, pela rotina. Manchas passam pela memória, ninguém aparece com nitidez.

É duro reconhecer isso.

Mais duro, porém, é ser essa mancha. Passar despercebido como pessoa. Ser apenas “mais um”, quando a maior necessidade é ser único, para poder ter suas demandas atendidas de forma individualizada.

E não é justamente a despersonalização uma das maiores características da síndrome de burnout?

Por que será que esta síndrome anda tão comum entre os colegas médicos?…

O peso do tratamento

Outra coisa que aprendemos muito com o livro é sobre o peso que os tratamentos, o médico e o sistema impõem sobre o paciente. Esta é, inclusive, uma área de pesquisa do autor. (Veja no Pubmed: ele tem mais de 400 artigos publicados sobre isso!)

Imagine uma paciente portadora de alguma doença crônica. Uma diabética em uso de insulina, por exemplo.

Quanto tempo (e dinheiro) ela gasta com seu cuidado? Em outras palavras, qual sua carga de trabalho com seu tratamento?

 

Consultas com endocrinologista, nutricionista, talvez o oftalmo, cardio… Exames, dieta, exercícios. Medicações, farmácia, privações. Colesterol, creatinina. A meta: HbA1c de 7%, talvez 7,5%.

E se o paciente não alcança a meta, é porque come demais, ou é um paciente difícil, ou qualquer nome que você queira rotular. Não importa as dificuldades que passe – filho doente, crise financeira…

Então temos que colocar medo, quem sabe assim ela toma jeito: circulação, AVC, hemodiálise.

Viver sob o medo.

Qual o tamanho dessa carga?

Cuidar deveria ser ajudar o paciente a viver o melhor possível com sua doença e apesar dela. Continuar tendo objetivos, realizações, alegria e sentido em viver.

Será que o nosso padrão de tratamento não ficou excessivamente centrado na simples adesão do paciente a metas e medicações pré-estabelecidas?

 

Há solução?

Segundo Victor Montori, há duas soluções para esse estado de coisas. Uma de solidariedade, de moderação da ganância. E a outra é uma revolução.

Quanto à primeira, veja o que ele diz, literalmente:

“Queremos um cuidado elegante, em que os médicos estejam presentes e sejam capazes de perceber cada paciente e apreciar sua situação humana em alta definição.”

“Um sistema de cuidado ao paciente orientado pela solidariedade e não pela ganância será necessário para prevenir que recursos preciosos deixem o sistema como lucro, criando artificialmente a escassez.”

“Alguns acreditam num sistema baseado apenas no lucro e movido pela competição. Outros acreditam que a justiça social seja preferível, garantindo o acesso universal à saúde, como um direito fundamental. Como muitas dicotomias, esta pode ser uma falsa.”

E depois ele propõe uma revolução, pois uma simples reforma já não basta. Não uma revolução ideológica, mas sim uma revolução do paciente.

“Uma revolução do paciente deve promover novos pensamentos para descobrir maneiras para garantir que a justiça, a inovação e a sustentabilidade não sejam objetivos mutuamente excludentes entre si, mas sejam objetivos conjuntos de qualquer sistema construído para desenvolver valor para os pacientes.”

“É tempo de uma revolução do paciente, não só porque terá o cuidado aos pacientes como objetivo, mas também porque os cidadãos – pessoas saudáveis, pacientes ainda não tão doentes para se mobilizarem – devem liderar o caminho. Os médicos se juntarão logo em seguida, enquanto outros seguirão mais tarde, assim que se livrarem das suas amarras corporativas, recuperarem sua fé e começarem a acreditar no provável sucesso dessa ideia.”

“Todos podemos dar pelo menos dois passos. O primeiro, parar de aceitar a atenção à saúde como uma indústria e o cuidado à sua saúde como seu produto. Segundo, começar uma conversa. Usar a linguagem do cuidado ao paciente.”

E o que você, médico, pode fazer?

É simples: reajustar seu foco. Lembrar por que você resolveu fazer Medicina, em primeiro lugar. Ter como missão cuidar dos seus pacientes. Um cuidado autêntico, artesanal, personalizado, único.

Afinal, atender um paciente sem pressa, conhecendo quem é aquela pessoa doente e a respeitando em sua individualidade, pode ser um tremendo ato de rebeldia contra o sistema.

Rebelemo-nos!

 

Sobre o autor:

 

Victor Montori é um médico peruano, nascido em 1970, que há muitos anos trabalha na Mayo Clinic, nos Estados Unidos. É especialista em Endocrinologia, atuando principalmente com diabetes. Também é professor de Medicina e um pesquisador muito citado, com inúmeros trabalhos (veja aqui).

Em 2016, fundou uma organização sem fins lucrativos chamada The Patient Revolution, com a missão de propor o verdadeiro cuidado para todos os pacientes.

 


PARA SABER MAIS:

Montori VM. Why we revolt: a patient revolution for careful and kind care. Rochester: The Patient Revolution, 2017.