Resposta do Caso Clínico Interativo #01

Respostas dos leitores

As hipóteses mais frequentes levantadas pelos nossos leitores para o Caso Clínico Interativo #01 foram as seguintes:

No total, tivemos 62 respostas, vindas de todos os cantos do Brasil.

Acompanhe agora a discussão!

E não deixe de ver nossos comentários finais sobre o caso, logo abaixo.

Discussão do caso

Em relação ao Caso Clínico Interativo #01, acreditamos que o melhor resumo do caso seria:

Mulher jovem previamente hígida com quadro subagudo e progressivo de edema, ascite e proteinúria

O resumo do caso é um sumário dos principais achados da história clínica (e exame físico), codificados em uma ou duas linhas de texto. A partir dele, delimitamos o problema clínico, que vai ser o fio condutor de toda a investigação e manejo do paciente (por exemplo: anasarca).

O próximo passo é a geração de hipóteses diagnósticas, o diagnóstico diferencial.

Uma das maneiras mais práticas de iniciar esse processo é o raciocínio por esquemas. Veja figura abaixo:

Esquema de diagnóstico diferencial de anasarca.

A partir daí são solicitados exames complementares para ajudar a direcionar a investigação para um ou outro grande grupo de doenças, dentro do esquema.

Por exemplo, para saber se a anasarca desta paciente era renal, cardíaca, hepática ou outra:

• • Mensurar a creatinina, a excreção urinária de proteína e a albumina plasmática seria importante para avaliar se a causa é renal;
  • Raio-x de tórax, eletrocardiograma (ECG) e, talvez, BNP ajudariam a determinar se a causa da anasarca é cardíaca; 
  • Provas de agressão e função hepática poderiam apontar para um problema hepático como causa do edema; 
  • A análise do líquido ascítico é um exame fundamental na avaliação de ascite de etiologia desconhecida;
  • Outros exames poderiam ser solicitados na presença de uma suspeita forte de outra causa de ascite. Por exemplo, TSH se a paciente tivesse sintomas sugestivos de hipotireoidismo; e assim por diante.

Em relação ao nosso DESAFIO: se pudéssemos colher apenas 6 exames complementares, seriam:

1) creatinina;

2) relação proteína/creatinina na urina;

3) albumina sérica;

4) radiografia de tórax;

5) provas de função hepática;

6) análise do líquido ascítico.

Claro que isso é uma brincadeira, pois, na verdade, não há uma única resposta correta para esta pergunta. Mas este é um ótimo exercício para selecionar quais seriam os exames mais adequados, não é mesmo?

Continuação do caso

Agora relataremos o que aconteceu a paciente do Caso Clínico Interativo 1.

Pela suspeita de um tumor ovariano (cisto de ovário + ascite), a paciente foi encaminhada para o serviço de Ginecologia do hospital terciário, onde foram solicitados os seguintes exames:

Agora, PARE!!!

Esses exames mudaram suas hipóteses?…

COMENTÁRIO: A tríade de lesão ovariana + ascite + derrame pleural fez os ginecologistas lembrarem algo familiar: a síndrome de Meigs. Provavelmente aqui entrou em ação o viés da disponibilidade (confira nosso post sobre vieses para saber o que é isso).

Na verdade, a síndrome de Meigs é incomum! Ocorre em apenas 10-15% das mulheres com fibromas ovarianos, que são 2-5% dos tumores ovarianos cirúrgicos.

Um achado discordante que deve chamar a atenção é o aspecto cístico da lesão ovariana. A imensa maioria das lesões associadas à síndrome de Meigs tem aspecto sólido (e não cístico) como no caso do fibroma, tumor benigno mais frequentemente associado à síndrome.

O CA-125, que é um marcador tumoral para neoplasia ovariana, estava elevado e acabou levando à suspeita de um câncer de ovário. Uma videolaparoscopia foi agendada para biópsia da lesão ovariana.

Mesmo assim, devido à presença de alterações na creatinina e no exame de urina, foi solicitada avaliação da Nefrologia.

DICA IMPORTANTE! Quando for ver um caso novo, mas já em investigação, tente “esquecer” por alguns minutos a conclusão do seu colega, e pensar como se a paciente estivesse sendo avaliada pela primeira vez. Ver o caso “do zero”, com uma nova perspectiva, pode mudar completamente o raciocínio diagnóstico (reveja os nossos 12 passos no diagnóstico difícil). Assim, você pode escapar de armadilhas como o viés de autoridade e o “momento” diagnóstico, alguns vieses cognitivos que podem induzir a erro.

Quando fizeram sua própria história clínica, os internos, residentes e docentes da Nefrologia que avaliaram esta paciente tiveram a oportunidade de rever a paciente com seus próprios olhos.

Um cisto ovariano pequeno em mulher em idade fértil tem grande probabilidade de ser um incidentaloma – um achado de exame sem qualquer importância clínica.

Assim, ao deixar de lado o cisto de ovário e o diagnóstico prévio dos colegas, o que sobrou da história desta paciente revelou-se algo totalmente diferente.

Não era mais uma “mulher com ascite, derrame pleural e tumor no ovário”.

O novo resumo do caso passou a ser uma “mulher jovem com ascite, edema de membros inferiores e derrame pleural, bem como hematúria e proteinúria”.

Para os nefrologistas na sala foi como reencontrar um velho amigo.

Era lúpus.

COMENTÁRIO: os achados urinários apontam na direção de uma doença renal, mais especificamente uma glomerulonefrite, já que a hematúria e a proteinúria sugerem lesão glomerular. A ascite exsudativa e o derrame pleural por sua vez sugerem serosite. Com essa combinação, em mulher jovem, todo nefrologista vai pensar em lúpus eritematoso sistêmico (LES).

A nefrite lúpica é uma das causas mais comuns de glomerulonefrite nessa população e pode surgir antes das demais manifestações sistêmicas do LES.

O fator antinuclear (FAN) veio positivo (título 1:640). Com piora da função renal, a paciente precisou de hemodiálise e recebeu pulso de corticoide. Evoluiu com melhora da anasarca e da função renal. Uma biópsia renal confirmou o diagnóstico de nefrite lúpica. A proteinúria baixou de 2,4 g/24h para 220 mg/24h.

Ao repetir o exame de imagem, o cisto ovariano havia desaparecido e a videolaparoscopia foi cancelada. O câncer ficou só na suspeita.

E o CA-125?…

É uma cilada, Bino!

O CA-125, assim como outros marcadores tumorais (CEA, CA 19-9) é um exame inespecífico. É bom para acompanhamento de câncer, mas para diagnóstico deve ser interpretado com muita cautela.

Qualquer estímulo à ativação das células mesoteliais do peritônio pode elevar o CA-125, como em várias outras doenças do peritônio (outras malignidades, tuberculose, peritonite lúpica, ascite por síndrome nefrótica etc.).

Nesta paciente, o CA-125 poderia estar elevado apenas pela presença de ascite e distensão/inflamação do peritônio.

Você sabia que o quadro dessa paciente tem até nome próprio? Veja só:

• SÍNDROME DE MEIGS (verdadeira): derrame pleural + ascite + fibroma ovariano benigno
• PSEUDO-SÍNDROME DE MEIGS: derrame pleural + ascite + outras lesões ovarianas (câncer, teratoma) ou leiomioma uterino
• PSEUDO-PSEUDO-SÍNDROME DE MEIGS: derrame pleural + ascite + elevação de CA 125 + outras doenças sistêmicas (principalmente o lúpus).

Conclusões

Este foi um caso raro e um diagnóstico difícil. Mas não se assuste! Mais que querer acertar o diagnóstico de primeira, é mais importante acertar o processo de diagnóstico. Muitas das hipóteses e exames levantados inicialmente pelos leitores estavam de acordo com o resumo do caso e poderiam muito bem culminar no diagnóstico correto.

Atribuir probabilidades às hipóteses diagnósticas é um exercício interessante que ajuda a lidar com incertezas e estabelecer prioridades e caminhos na investigação.

Finalmente, nossas últimas dicas:

– Sempre que possível reveja os casos: veja com seus próprios olhos, e pense com sua própria cabeça!

– Um bom resumo do caso é fundamental para gerar hipóteses diagnósticas adequadas. Conforme surgem mais dados, o resumo pode (e deve) ser refeito.

– Não ignore ou desconsidere achados que falam contra suas hipóteses iniciais. Os dados devem guiar as nossas hipóteses, e não o contrário!

O detetive mais famoso do mundo, Sherlock Holmes, já alertava sobre isso:

“É um erro capital teorizar antes de ter os dados.”

Sherlock Holmes, em “Um Escândalo na Boêmia” (1891-92)

Sir Arthur Conan Doyle

PARA SABER MAIS:

Dalvi SR, Yildirim R, Santoriello D, Belmont HM. Pseudo-pseudo Meigs’ syndrome in a patient with systemic lupus erythematosus. Lupus, 2012.

Muito obrigado a todos os leitores que participaram deste Caso Clínico Interativo #01, sugerindo hipóteses e exames para investigação!

E agora, chegou o momento que todos esperavam:

Veja quem mereceu um lugar no nosso HALL DA FAMA!

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