Esta semana vamos ter nossa primeira discussão de caso internacional!

Nossos convidados da semana são os doutores Rabih Geha e Reza Manesh, que são clínicos nos Estados Unidos e publicam muitos casos clínicos e esquemas diagnósticos no seu site Clinical Problem Solvers (clinicalproblemsolving.com).

Vai ser bom para praticar Medicina e também o seu (e o nosso) inglês!

Confira a seguir os dados iniciais do caso clínico desta semana e, mais abaixo, o link para você participar mandando suas hipóteses!

Esta discussão de caso internacional será realizada ao vivo nos nossos canais (no YouTube, Instagram e Facebook) no dia 19/05/2021, às 19h de Brasília. O link será mandado por email.

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Apresentação do caso clínico

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Uma mulher de 34 anos, branca, administradora de hospital, procurou atendimento com queixas de falta de ar há 5 dias.

A paciente relata que os sintomas começaram durante uma viagem às montanhas do Colorado, nos Estados Unidos, para uma estação de esqui (a 9000m de altitude). Na noite em que ela chegou ao resort, ela percebeu dificuldade de respirar que ficava pior com qualquer esforço que ela fizesse, por mínimo que fosse, e melhorava com o repouso. Ela permaneceu com esse sintoma durante toda sua estadia no resort (5 dias), e achou que fosse devido à altitude.

Ao retornar para casa, teve também um episódio agudo de dor torácica, localizada em região subesternal, de moderada intensidade, que durou 5 minutos e a fez procurar o pronto-socorro. 

Além disso, a paciente relata que vem fazendo uma “dieta de desintoxicação” nas últimas semanas, e tem ingerido vários multivitamínicos, fitoterápicos e cápsulas de carvão ativado. Além disso, também tomava anticoncepcional e ibuprofeno.

Ela também referiu tontura e um episódio de fezes escurecidas, que ela atribuiu aos suplementos que vinha usando. Nega febre, calafrios, perda de peso, tosse, dor abdominal, vômitos ou alterações do hábito intestinal ou menstrual. O último fluxo menstrual havia sido há 2 semanas, com sangramento leve que durou 3 dias. 

De antecedentes, relata apenas ansiedade e doença hemorroidária (operada há 2 anos). Havia feito uma consulta de rotina com seu clínico geral há 2 semanas, quando estava bem, sem nenhuma novidade.

A paciente nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas.

Ao exame físico, a paciente estava em BEG, orientada, eupneica em repouso, descorada, anictérica, acianótica, hidratada.

Sinais vitais: PA 114x73mmHg, FC 105bpm, FR 20rpm, T axilar 37oC, saturação de oxigênio 100% em ar ambiente.

Segmento cefálico: pupilas isocóricas fotorreagentes, otoscopia e oroscopia normal, sem adenomegalias.

Segmento torácico: bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopros. Expansibilidade pulmonar preservada. Murmurio vesicular presente em ambos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios. 

Abdome: plano, com ruídos hidroaéreos presentes e normais, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias.

Membros com boa perfusão, sem edema.

CASE PRESENTATION

A 34 years-old caucasian female complains of shortness of breath for the last 5 days.

She flew to Colorado (elevation 9000m) for a ski trip and was unable to catch her breath the night of arrival. Her dyspnea was exacerbated with minimal exertion, such as walking, and only improved with rest. The symptom persisted for the last 5 days, and she thought it was due to altitude. 

Upon retorning home, she had an acute episode of substernal chest pain of moderate intensity, lasting 5 minutes, which prompted her to come to the Emergency Department.

The patient has been on a recent health kick “detox/cleanse” diet, which includes taking numerous vitamins, herbal supplements and charcoal pills every day for the last few weeks. She also has been taking a contraceptive pill and ibuprofen.

In further review of systems, she reported dizziness and one unalarming episode of black apprearing stool that she thought was due to a new medicinal supplement. She denies fever, weight changes, cough, abdominal pain, vomiting, diarrhea or constipation. Her last menstrual period was 2 weeks ago (light bleeding lasting 3 days).

Her previous medical history is unremarkable, except for anxiety and a surgery for hemorroids 2 years ago. She had been in her annual visit to her primary care physician 2 weeks ago, when she was well and no abnormality was noticed.

She denies tobacco use, ethanol use or recreational drug use.  She works as a hospital administrator.

On physical examination, she was well appearing, alert, comfortable in bed, hydrated, with conjunctival pallor, without jaundice or cyanosis. 

Her vital signs were:  BP 114x73mmHg, HR 105, RR 20, T 37oC, SpO2 100% on room air.

HEENT: normal otoscopy, no lesions in oral cavity, no lymphadenopathy.

Heart: tachycardic, normal S1 and S2. No S3 or S4.

Lungs: No respiratory distress, normally audible breath sounds, no wheezing or rhonchi.

Abdomen: soft, non-distended, non-tender to palpation. No masses. No hepatosplenomegaly.

Members: pulses 2+ bilaterally, warm extremities, no edema.

CONTINUAÇÃO DO CASO CLÍNICO

A paciente tinha uma radiografia de tórax normal. O D-dímero era baixo (<0,19), o ultrassom com Doppler de membros inferiores não tinha alterações e a angiotomografia de tórax não encontrou sinais de tromboembolismo pulmonar (TEP).

Os exames iniciais revelaram hemoglobina 5,2g/dL, hematócrito 15%, VCM 99, leucócitos 7.000/mm3, plaquetas 242.000/mm3, sódio 136mEq/L, potássio 3,7mEq/L, cloreto 104mEq/L, bicarbonato 19mEq/L, ureia 15mg/dL, creatinina 0,7mg/dL, glicose 102mg/dL, TGO 19U/L, TGP 12U/L, albumina 3,6g/dL, INR 0,97, KPTT <20s, TSH 3,0mU/L.

Na investigação adicional de possíveis causas da anemia, encontrou-se vitamina B12 e folato normais; LDH, haptoglobina, Coombs direto e fibrinogênio normais, e perfil de ferro compatível com anemia ferropriva.

A paciente encontrou os exames que havia feito 2 semanas atrás, para a consulta anual com seu clínico geral, e esses exames mostravam uma hemoglobina de 13,5g/dL.

Os médicos que a atenderam ficaram preocupados com o aparecimento agudo dessa anemia ferropriva e decidiram fazer um interrogatório mais aprofundado, durante o qual descobriram que ela vinha usando uma dose bastante alta de ibuprofeno para tratar sua cefaleia tensional crônica: 2 ou 3 comprimidos de ibuprofeno 400mg quase todos os dias nos últimos dois meses, mas ultimamente, 4 a 5 comprimidos por dia para conseguir algum alívio da dor.

A paciente recebeu transfusão de 2 unidades de concentrado de hemácias e sua hemoglobina subiu para 8,5g/dL, com melhora da dispneia. Um toque retal revelou a presença de melena.

Em seguida, para investigar a fonte da hemorragia digestiva, foi realizada uma endoscopia digestiva alta, que evidenciou uma úlcera gástrica não-sangrante de 7mm na região da cárdia, classificada como Forrest III.

A paciente manteve hemoglobina estável após a transfusão.

Como o quadro foi atribuído a uma provável gastropatia por uso de anti-inflamatório (AINE), a paciente foi orientada a evitar o uso desse tipo de medicação e recebeu alta com retorno ambulatorial para checar o resultado da pesquisa de H. pylori.

DIAGNÓSTICO FINAL:

Anemia aguda decorrente de hemorragia digestiva alta por úlcera péptica

COMENTÁRIOS SOBRE O CASO:

Na apresentação inicial desta paciente, com queixa principal de dispneia há 5 dias, várias causas de dispneia aguda poderiam ser consideradas.

Em geral, 95% dos pacientes com dispneia apresentam problemas cardíacos ou pulmonares como causa da dispneia. No entanto, uma pequena parcela dos pacientes pode ter dispneia de outras origens, tais como: acidose metabólica, anemia, tireotoxicose, distúrbios neuromusculares ou ansiedade.

Veja o esquema diagnóstico abaixo (do site Clinical Problem Solvers) que mostra uma divisão didática das causas de dispneia:

webcaso 22 uma esquiadora com falta de ar - raciocinio clinico - esquema diagnostico dispneia

Dentre todas essas causas, algumas parecem mais prováveis no início do caso, levando em conta a epidemiologia e o quadro clínico: tromboembolismo pulmonar (levando em conta o uso de anticoncepcionais e a viagem de avião até o Colorado), pneumotórax espontâneo (jovem, início súbito, dor torácica associada), tireotoxicose (mulher jovem com taquicardia e ansiedade) e psicogênica (exame físico inocente, história prévia de ansiedade).

O fato de ser uma paciente muito jovem sem fatores de risco, aliado a um exame físico praticamente normal, acabou sendo importante para ajudar a diminuir a probabilidade de doenças cardíacas ou pulmonares como causa da dispneia. (Tromboembolismo pulmonar pode cursar com um exame físico normal, mas foi posteriormente descartado pelos exames específicos que resultaram negativos.)

Quando a dispneia não parece ser de origem nem cardíaca e nem pulmonar, é necessário considerar outras causas de dispneia (as que estão na parte inferior da figura acima).

Associando a presença de palidez cutâneo-mucosa, fezes escurecidas (depois confirmadas como melena) e a história de uso abusivo de ibuprofeno, a hipótese de anemia por hemorragia digestiva aguda se impõe.

A paciente, de fato, tinha uma úlcera péptica, atribuída ao anti-inflamatório.

As úlceras pépticas podem se manifestar na parede gástrica ou duodenal, e estão associadas a aumento da secreção ácida ou diminuição da secreção de bicarbonato. Os principais fatores de risco são a presença da bactéria Helycobacter pylori e o uso crônico de anti-inflamatórios não-hormonais (que aumenta em 4x o risco de úlceras). 

Interessantemente, até 70% dos portadores de úlceras pépticas podem ser assintomáticos! Inclusive, 43 a 87% dos pacientes que apresentam hemorragia digestiva alta como complicação da úlcera apresentam-se sem queixas de dispepsia. O diagnóstico é confirmado pela endoscopia digestiva alta, associada ou não a biópsia.

CONFIRA COMO FOI A DISCUSSÃO DESTE CASO ( EM INGLÊS )

Our very special thanks to Rabih Geha and Reza Manesh, from the Clinical Problem Solvers (clinicalproblemsolving.com), who kindly joined us for this case discussion.

FONTE DO CASO:

Livremente traduzido e adaptado do caso: “A 34-year-old female with 5 days of SOB”, enviado por Kevin Grudzinski (PM, Rush Medical College) para a plataforma HumanDx. Disponível em: https://www.humandx.org/o/0pzvq494cie64h78fx50l37ku