Webcaso #8: Perdendo as calças

Um carpinteiro aposentado de 73 anos procurou atendimento porque está “perdendo as calças”.

Segundo ele, há 7 meses ele vem tendo pouco apetite, está comendo menos e por isso vem perdendo peso.

Também relata uma dor “surda”, incaracterística, de baixa intensidade mas relativamente constante, mal localizada em quadrante superior direito do abdome. Relata, ainda, uma sensação de fadiga e fraqueza generalizada, humor deprimido e calafrios ocasionais.

Nega febre, tosse, dispneia, náuseas, vômitos, disfagia ou alterações do hábito intestinal ou urinário.

O paciente é hipertenso, dislipidêmico e portador de diabetes mellitus tipo 2 há muitos anos. Atualmente faz uso de metformina 850mg duas vezes por dia, glicazida 30mg cedo, atorvastatina 20mg ao deitar, hidroclorotiazida 25mg cedo, enalapril 20mg duas vezes por dia, AAS 200mg após o almoço e insulina glargina 30 unidades SC ao deitar.

É ex-tabagista (10 maços-ano), abstinente há 30 anos. Bebe uma dose de destilado uma vez por semana. Nega uso de drogas ilícitas.

Ao exame físico, ele mostra-se em BEG, calmo, orientado no tempo e no espaço, descorado 1+/4+, hidratado, eupneico, sem lesões de pele e sem edemas. Está pesando 84kg (peso habitual: 95kg) e tem 1,70m de altura. PA 100x60mmHg, FC 100bpm, FR 16rpm, temperatura axilar 37^oC, saturação de oxigênio 95% em ar ambiente.

– Segmento cefálico: dentes em mau estado de conservação com múltiplas cáries, sem adenomegalias, tireoide palpável e normal.

– Segmento torácico: expansibilidade preservada, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações.

– Abdome: semigloboso, flácido, com dor moderada à palpação em quadrante superior direito, sem defesa ou descompressão brusca. Murphy negativo. Sem visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes e normais.

Os exames complementares colhidos na entrada mostram: HB 12,5g/dL, leucócitos 18.500/mm3, plaquetas 500.000/mm3, sódio 133mEq/L, potássio 4,1mEq/L, ureia 88mg/dL, creatinina 1,7mg/dL, glicose 220mg/dL, hemoglobina glicada A1c 8,8%, TGO 24U/L, TGP 27U/L, albumina 2,3g/dL, e bilirrubinas, fosfatase alcalina, amilase e lipase normais.