Autor: Henrique Motoki

O que é fraqueza?

A gente (médico) até sabe – mas essa é sempre uma queixa difícil, na prática clínica!

Os pacientes chamam de fraqueza muitas coisas: cansaço, depressão, fraqueza muscular mesmo, dispneia, vertigem, astenia…

Portanto, quando um paciente chega queixando-se de fraqueza, primeiramente precisamos entender bem o que ele está querendo dizer com isso. Isto é: caracterizar melhor o sintoma e entender em que contexto ele está inserido – tal como fazemos com qualquer queixa principal.

Fraqueza muscular é interessante por outra razão: é uma maneira relativamente simples de integrar a clínica e a tão temida neuroanatomia.

Não queremos, neste post, revisar detalhadamente todos os diagnósticos diferenciais para fraqueza muscular.

Nosso objetivo é, sim, apresentar uma proposta de avaliação prática para facilitar o raciocínio clínico diante desse sintoma!

COMO OCORRE O CONTROLE DA FUNÇÃO MOTORA?

Todo o diagnóstico diferencial e a investigação dependem disso!

Então, fique atento a esta rápida revisão:

fraqueza muscular avaliação prática raciocínio clínico controle da função motora

O controle da motricidade é uma função bastante complexa e envolve diversas áreas corticais e subcorticais, de associação e de modulação.

  1. O principal centro cortical é a área motora primária, localizada no giro pré-central, que envia o estímulo inicial para a execução do movimento. É o chamado neurônio motor superior (NMS), ou primeiro neurônio, responsável por emitir impulsos para a unidade motora (neurônio motor inferior + fibras musculares).
  2. Os prolongamentos do NMS continuam por tratos descendentes no funículo anterior da medula (tratos corticoespinais), até a raiz anterior do nervo espinal.
  3. Daí surge o neurônio motor inferior (NMI), ou segundo neurônio, cujo corpo celular está na porção anterior da substância cinzenta da medula. O NMI segue pelo nervo periférico, se distribui pelas fibras musculares e inerva o músculo na junção neuromuscular (JEC).
  4. Lesões em qualquer parte desse trajeto podem gerar fraqueza muscular – mas as características clínicas são diferentes de acordo com a localização da lesão.

CLASSIFICAÇÃO DA FRAQUEZA MUSCULAR

Ficou mais fácil agora, né?

As síndromes de fraqueza muscular podem ser classificadas quanto ao acometimento: neurônio motor superior (NMS) ou neurônio motor inferior (NMI).

No entanto, a verdade é que esta não é uma classificação objetiva e que sempre dá certo! Na clínica, precisamos levar em conta uma soma de fatores (sinais e sintomas) que darão à doença uma “cara” de déficit de NMS ou NMI – ou de ambos, em alguns casos.

Já que lesões em diferentes pontos podem provocar padrões clínicos totalmente distintos, vejamos os sintomas associados que devem ser investigados sistematicamente em todo paciente com fraqueza muscular.

fraqueza muscular avaliação prática raciocínio clínico neuronio

O que eu preciso investigar na história clínica?

  • Dados demográficos: sexo, idade e comorbidades;
  • Tempo de evolução: agudo (segundos a minutos), subagudo (horas a dias) ou crônico (meses a anos);
  • Intensidade: Grau 0 (ausência de contração), Grau I (contração fraca sem mover o membro), Grau II (tem movimento, mas não vence a gravidade), Grau III (vence a gravidade, mas não a resistência), Grau IV (vence uma resistência fraca a moderada) ou Grau V (força normal);
  • Distribuição: generalizada ou focal;
  • Curso: transitória ou permanente;
  • Simetria: simétrica ou assimétrica;
  • Distância em relação ao membro: proximal ou distal;
  • Sintomas associados: sensibilidade, reflexos, tônus etc.
fraqueza muscular avaliação prática raciocínio clínico MRC

Sinais de alarme (red flags)

Na avaliação da fraqueza muscular, antes de mais nada, deve-se tentar identificar algumas causas emergenciais de fraqueza que podem colocar em risco a vida do paciente. Exemplos são as hemorragias, infartos e traumas!

Para tanto, existem os sinais de alarme, as famosas red flags:

  • Fraqueza grave abrupta – AVC? Hemorragia subaracnoide (HSA)?
  • Dispneia – ICC descompensada? TEP? IAM?
  • Sintomas bulbares (dificuldade de mastigar, falar e deglutir) – Aneurisma cerebral? AVE de tronco?
  • Diplopia ou perda de força flutuante (que melhora com repouso) – Doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis?)
  • Incapacidade de levantar a cabeça contra a gravidade – Miopatia proximal?
  • Incapacidade de deambular – AVE cerebelar? Hipertensão intracraniana?
  • Disfunção miccional ou evacuatória – Síndrome da cauda equina? Disfunção bulbar?

E AGORA?

Ao final da consulta, você coletou todos os dados, tudo bonitinho, mas falta uma coisa: construir um raciocínio clínico.

Se você ainda não consegue reunir as informações em padrões/síndromes ou identificar scripts de doenças, os dados não vão fazer nenhum sentido na sua cabeça.

Então, vamos aos próximos passos da nossa avaliação prática!

ALÉM DA QUEIXA PRINCIPAL: PONTOS-CHAVES

É importante lembrar que, como em qualquer queixa principal, a fraqueza muscular também possui alguns pontos-chaves que ajudam a orientar uma sequência lógica de pensamento e assim chegar a alguma hipótese diagnóstica!

O principal ponto-chave quando se fala em fraqueza muscular são os sintomas associados, que podem ser identificados na anamnese e, principalmente, no exame físico.

A fraqueza muscular dificilmente aparece sozinha!

Os principais sintomas associados são as alterações da sensibilidade, do tônus muscular, dos reflexos tendinosos, a hipotrofia ou atrofia muscular e as fasciculações.

E por que esses sintomas, especificamente?

Porque essas são informações que ajudam a classificar a fraqueza muscular em síndromes do neurônio motor superior (NMS) ou do neurônio motor inferior (NMI).

Continue acompanhando, agora tudo vai começar a fazer sentido!

Qual é o “jeitão” de uma síndrome do NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR (NMS)?

Uma das funções do NMS é a modulação da atividade do NMI.

Portanto, numa lesão do NMS, com diminuição ou perda das conexões com a unidade motora (NMI + músculos), surge uma atividade excessiva dos segmentos medulares por desinibição.

Logo, observamos:

– hipertonia muscular (embora possa haver hipotonia na fase aguda),

– normotrofia muscular (embora possa haver hipotrofia por desuso numa fase tardia),

– reflexos profundos aumentados (hiperreflexia),

– presença de reflexos patológicos (Babinski, Hoffmann, Horner, entre outros)

– ausência de fasciculações.

E COMO É UMA DOENÇA QUE ACOMETE NEURÔNIO MOTOR INFERIOR (NMI)?

O acometimento direto da unidade motora gera sinais de diminuição ou ausência de atividade dos segmentos medulares.

Portanto, no exame físico, observamos sinais como:

– hipotonia ou atonia muscular,

– hipotrofia ou atrofia muscular por desnervação (amiotrofia),

– reflexos profundos diminuídos ou ausentes (hiporreflexia ou arreflexia),

– ausência de reflexos patológicos,

– presença de fasciculações.

QUAL O PRÓXIMO PASSO?

Após o diagnóstico sindrômico (lesão do NMS ou do NMI), precisamos ir atrás do diagnóstico etiológico.

Você concorda comigo que, ao longo do trajeto do primeiro e do segundo neurônio, existem vários lugares que podem ocorrer lesão?

O neurônio motor inferior, por exemplo, pode estar lesionado na medula ou no nervo periférico, apresentando sintomas diferentes em cada caso.

É nesse momento que você vai afunilando aos poucos o raciocínio clínico em busca do provável local da lesão, pesquisando mais sintomas associados!

DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR (NMS)

No caso de uma síndrome de NMS, a lesão pode estar no córtex, em alguma região subcortical ou na medula:

  • Lesão cortical: monoparesia sem atrofia (fraqueza em um membro); distúrbios da fala (compreensão ou expressão); dor de cabeça; quadros convulsivos; alterações de comportamento;
  • Lesão subcortical: fraqueza unilateral mais completa (hemiparesia); sintomas de nervo craniano (diplopia, ptose, fraqueza ou paralisa facial, distúrbios visuais e auditivos, dificuldade de deglutição); incoordenação em um lado do corpo (envolvimento de fibras cerebelares); sintomas autonômicos (sudorese, taquicardia, hipotensão);
  • Lesão nos tratos medulares: fraqueza bilateral ou localizada em um dos membros; dor nas costas; distúrbios da função intestinal e da bexiga; alterações de sensibilidade (dormência, formigamento, alodinia, queimação).

Doenças do Neurônio motor inferior (NMI)

Em relação às síndromes do NMI, temos:

  • Lesão no corno anterior da medula: pode combinar sinais de NMS e NMI (como ocorre na esclerose lateral amiotrófica); dor pode estar presente (relacionadas a cãibras e rigidez); fasciculações; fraqueza bulbar (alteração da fala, dificuldade em deglutir).
  • Lesão da raiz nervosa: dor local e/ou irradiada (geralmente por compressão); alterações sensitivas relacionada a um dermátomo (faixa de pele inervada por um segmento medular); dificilmente causa fraqueza acentuada (compensado por segmentos medulares adjacentes).
  • Lesão de plexo nervoso: pode envolver um ou mais nervos periféricos, poupando outros; fraqueza associada a distúrbios da sensibilidade (dormência, formigamento); dor pode estar presente; fraqueza geralmente em um membro.
  • Lesão de nervo periférico: sinais e sintomas associados à distribuição do nervo (partes isoladas de um membro); dor associada (compressão); alteração sensitiva significativa (polineuropatias, ex: diabetes mellitus); úlceras neurotróficas podem estar presentes (nos casos crônicos); apresentação pode ser em vários nervos (como em algumas vasculites).
  • Lesão da junção neuromuscular: fraqueza proximal; curso flutuante ao longo do dia; fadiga muscular relacionada ao movimento; fraqueza bulbar pode estar associada (alteração da fala, dificuldade em deglutir).
  • Lesão muscular: é uma patologia dentro do próprio músculo, que entra na lista de diagnósticos diferenciais para déficit de NMI. Os sinais são: fraqueza proximal, simétrica e progressiva; dor muscular (principalmente nas etiologias inflamatórias); sensibilidade normal; geralmente associado a causas inflamatórias, metabólicas ou congênitas (ex: distrofia muscular de Duchenne).

CONCLUSÕES

Esperamos que este roteiro de avaliação prática da fraqueza muscular ajude os estudantes e jovens médicos a fazer um raciocínio clínico mais objetivo, melhorando o diagnóstico diferencial nesses casos.

Henrique Motoki

SOBRE O AUTOR:

Henrique Motoki é estudante do 4o ano de Medicina na Universidade Estadual de Londrina (UEL).

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Professor Dr. Lucio Baena de Melo, da Universidade Estadual de Londrina, que inspirou (e orientou) a confecção deste texto. Muito obrigado!

Autores:

  • Fabrizio Almeida Prado
  • Henrique Motoki de Oliveira
  • Leandro Arthur Diehl

Você pode referenciar o artigo acima usando o Digital Object Identifier (Identificador de Objeto Digital) – DOI.

DOI: 10.29327/823500-69