O que todo médico precisa saber sobre os processos mentais do raciocínio clínico

Apesar de serem essenciais à atividade médica, os processos mentais do raciocínio clínico não são estudados nas faculdades de Medicina – pelo menos, não formalmente. No entanto, o raciocínio clínico pode ser aprendido e treinado.

Além disso, precisamos ter em mente que erros  diagnósticos são comuns e muitas vezes trágicos, estando envolvidos em 40 a 80 mil mortes por ano nos Estados Unidos. O Institute of Medicine (IOM) refere que um em cada 10 diagnósticos está errado.

“É provável que a maioria de nós irá sofrer pelo menos um erro diagnóstico na vida, com conseqüências devastadoras.”

Improving Diagnosis in Health Care. IOM, 2016.

Tudo isto nos motiva e estimula – na verdade, praticamente nos obriga! – a disseminarmos o conhecimento existente sobre o raciocínio clínico, e a nos envolvermos diretamente com a prevenção dos erros médicos.

Este blog sobre raciocínio clínico é para você e para todo estudante, médico jovem ou qualquer outro médico ou profissional da saúde que, como a gente, teve e ainda tem inseguranças, mas também tem curiosidade, desejo de melhorar e vontade de cuidar bem dos seus pacientes.

Se você quer saber como funcionam os processos mentais do raciocínio clínico e também melhorar o seu próprio raciocínio, siga nossas postagens e procure praticar ao menos algumas das nossas orientações.

Aqui colocaremos à disposição todos os meios ao nosso alcance para te ajudar a compreender como funciona o raciocínio diagnóstico e a maneira mais humana e correta de enfrentarmos as vicissitudes da Medicina e dos sistemas de saúde.

Vamos começar?…

Pensamento crítico e raciocínio clínico

Embora essenciais ao exercício profissional, os processos mentais do raciocínio clínico são largamente negligenciados antes, durante e depois de todo o treinamento médico. Isso deixa lacunas de formação que se tornam mais perceptíveis quando surge o seu resultado mais nefasto: os erros diagnósticos, mais difíceis de serem prevenidos ou corrigidos a tempo.

O raciocínio clínico usa, na verdade, os princípios e as habilidades do pensamento crítico (critical thinking), que é o processo intelectualmente disciplinado para, ativa e habilmente, conceituar, aplicar, analisar, sintetizar e/ou avaliar uma informação, obtida ou gerada por observação, experiência, reflexão ou comunicação, como um guia para o aprendizado ou para a ação.

O pensamento crítico é baseado em valores intelectuais que transcendem os conteúdos, tais como:Este conceito de pensamento crítico, que nada tem a ver com “julgamento” ou “crítica”, é apolítico na sua natureza e deveria fazer parte da formação geral de qualquer pessoa, desde o curso fundamental. Por esse motivo, diferente do que é apregoado universalmente, o estudo do raciocínio clínico dispensa o conhecimento prévio de qualquer matéria básica, como anatomia, histologia ou bioquímica. Desse modo, o raciocínio clínico pode – na verdade, deve – ser treinado tão logo o estudante entre no curso de Medicina (ou até mesmo antes, no ensino médio).

Todos os instrumentos científicos que a Educação Médica tem ao seu dispor, como a geração de hipóteses, o reconhecimento de padrões, a formulação em contexto, a interpretação de testes diagnósticos, o diagnóstico diferencial e a confirmação diagnóstica, estão incluídos na formação pessoal, e fazem parte do dia-a-dia dos estudantes.

A própria experiência de vida de cada um de nós, desde a infância, nos coloca em uma posição onde estamos continuamente levantando hipóteses diagnósticas e instituindo tratamentos.

Quer um exemplo prático? Veja a história abaixo:

Como chegamos a essa conclusão? Como sabemos que não se trata, por exemplo, de rinite alérgica (outra doença que faz as pessoas espirrarem e os narizes escorrerem)?

Fizemos um resumo (ou representação) do caso com os dados importantes, ou seja: um dos estudantes espirrou e tossiu, num contexto de um agrupamento de pessoas com os mesmos sintomas de tosse, espirros, coriza e irritação na garganta.

  Geramos hipóteses: rinite alérgica ou resfriado.

Reconhecemos o padrão de resfriado comum, isso é: “já vi esse filme antes”, através do reconhecimento de scripts, e o analisamos no contexto da reunião.

Fizemos o diagnóstico diferencial entre alergia e resfriado comum analisando a epidemiologia (alergia é individual; resfriado é coletivo e contagioso) e confirmamos o diagnóstico, sem necessidade de nenhum teste diagnóstico adicional.

Esse tipo de processo ocorre milhares de vezes antes do curso de Medicina, pois todo estudante tem conhecimentos prévios de incontáveis condições clínicas.

É dessa maneira que vamos estudar os processos mentais do raciocínio clínico neste blog: seguindo um método e adicionando casos de complexidade crescente à medida que ganhamos conhecimento.

A estrutura do raciocínio clínico

Uma forma de entendermos os processos mentais do raciocínio clínico é o diagrama abaixo, publicado originalmente no New England Journal of Medicine em 2006, e traduzido e modificado para melhor compreensão:

A figura é autoexplicativa, mas o importante é  notar que sempre se pode voltar à história do paciente e à coleta de dados e reformular o diagnóstico (ou a hipótese diagnóstica principal), pois essas são as varíaveis mais importantes.

Sob o item coleta de dados, podem-se incluir informações adicionais de história,  exame físico ou dados de exames complementares apropriados para cada caso.

Além disso, deve-se lembrar que os processos mentais do raciocínio clínico diagnóstico são sempre dependentes do contexto no qual o caso se desenvolve, e também do conhecimento e experiência do profissional (médico) envolvido.

Os processos mentais do raciocínio clínico

Existem dois sistemas de pensamento que regem o raciocínio em geral e o raciocínio clínico em particular, conhecidos como Sistema 1 e Sistema 2.

Esses sistemas são exemplificados no vídeo abaixo, adaptado do livro de Daniel Kahneman: Rápido e Devagar: Duas Formas de Pensar (Thinking, Fast and Slow), de 2011.